海绵窦内侧壁的显微解剖与扩大经蝶窦入路治疗侵袭海绵窦的垂体腺瘤 （附103例分析）

作者：王任直， 康 军， 苏长保， 任祖渊， 杨 义， 马文斌， 李永宁， 幸 兵， 连 伟， 魏宇魁， 赵 兵    作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经外科垂体腺瘤外科诊治中心， 北京 100730     【摘要】  目的 研究海绵窦内侧壁结构的解剖特点，并探讨采用扩大经蝶窦入路治疗侵袭海绵窦垂体腺瘤的方法。 方法 在10具成人新鲜尸头上模拟扩大经蝶窦手术入路，观察海绵窦内侧壁结构的解剖特点。根据解剖学研究结果，指导临床采用扩大经蝶窦手术入路治疗侵袭海绵窦的垂体腺瘤103例。 结果 垂体侧方的海绵窦内侧壁薄弱，仅有一层疏松的纤维组织结构。颈内动脉是扩大经蝶窦入路海绵窦内所见的主要结构，可分为5段，有3个主要分支。颈内动脉海绵窦段主要的分支有脑膜垂体干、海绵窦下动脉和被囊动脉。向内侧走行的脑膜垂体干和被囊动脉是经蝶窦入路中较易损伤的血管。手术显微镜下全切除肿瘤62例 （60.2%），次全切除38例 （36.9%)，大部切除3例 （2.9%）；无手术死亡；手术并发症包括短暂性脑脊液鼻漏5例，暂时性脑神经功能损伤4例，垂体功能低下3例，颈内动脉损伤2例，永久性尿崩症1例。术后行放射治疗17例，γ刀治疗15例，药物治疗13例。随访3个月～8年，2例出现肿瘤复发而予以γ刀治疗。无再手术病例。 结论 扩大经蝶窦入路是切除侵袭海绵窦垂体腺瘤理想的入路；了解颈内动脉海绵窦段及其分支在解剖形态上的变化，对于减少术中出血，确保术中安全，具有重要意义。

    【关键词】  垂体肿瘤； 侵袭性； 扩大经蝶窦入路； 海绵窦

    Microsurgical anatomy of the medial wall of cavernous sinus and removal of pituitary adenoma invading

    to the cavernous sinus through extended transsphenoidal approach: analysis of 103 cases

    WANG Renzhi, KANG Jun, SU Changbao, et al.

    Surgical Center of Pituitary Adenomas, Department of Neurosurgery, Peking Union Medical College Hospital,

    Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

    Abstract:  Objective  To study the anatomical features of the medial wall of the cavernous sinus (CS) and the surgical methods via extended transsphenoidal approach for invasive pituitary adenoma.  Methods  Simulated extended transsphenoidal approach was used for observing the appearance characteristic of the CS medial wall on ten adult cadaver heads and study the relation of the cavernous internal carotid artery to the pituitary gland under microscope. The surgery was guided by the anatomic results. The clinical data and follow-up results of 103 consecutive patients with pituitary adenoma invasive to the cavernous sinus undergoing surgery via extended transsphenoidal approach was analyzed retrospectively.  Results  The medial wall of parapituitary CS has only one layer loose fibrous tissue. The internal carotid artery is a main structure which was seen in the CS via extended transsphenoidal approach, can be divided into 5 segments and has 3 major branches: meningohypophyseal trunk, hypocavernous artery and McConnell capsular artery. The meningohypophyseal trunk and McConnell capsular artery are prone to be damaged in the operation. The clinic data involved 42 males and 61 females. Total tumor removal was achieved in 62 cases (60.2%), subtotal removal in 38 (36.9%), and partial removal in 3 (2.9%). There was no operative mortality. Transient postoperative complications included CSF leakage in 5 cases, partial cranial nerve palsy in 4, and acute panhypopituitarism in 3, carotid artery injury in 2, and permanent diabetes insipidus and panhypopituitarism in 1 each. The follow-up period ranged from 3 months to 8 years. The tumor recurred in two patients and then was treated with Gamma knife. No patient needs re-operation.  Conclusion  The extended transsphenoidal approach provides an excellent exposure of the tumor invasive to the cavernous sinus. The rate of total tumor removal is high, while the complication is few. Understanding these anatomical and morphological features of the cavernous sinus in this region is most important for ensuring surgical safety and reducing intraoperative bleeding.

    Key words:  pituitary neoplasms;  neoplasm invasiveness;  extended transsphenoidal approach;  carvenous sinus

    尽管经蝶窦入路手术治疗垂体腺瘤的方法已经成熟，但侵袭性不规则生长的垂体腺瘤手术仍是困扰神经外科医师的难题。因解剖方面的特点，海绵窦是此类垂体腺瘤最常见的侵袭部位，由于海绵窦内神经血管结构复杂，手术显露及切除难度增大，术后并发症增多。我院神经外科自1999年9月开始进行有关扩大经蝶窦入路切除侵袭海绵窦垂体腺瘤的解剖和临床研究，现总结报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    解剖材料与方法    乳胶灌注汉族成人尸头湿标本10例。Leica M 300显微镜，Nikon D200相机，Nikon105mm f/2.8G镜头及显微手术器械，磨钻，游标卡尺 （精度0.02 mm）。

    对6具 （12侧） 标本行正中矢状位切开，清除蝶窦黏膜，先观察蝶窦外侧壁的骨性结构，打开蝶窦外侧壁，显露颈内动脉海绵窦段，观察颈内动脉在海绵窦内的走行及分支，测量双侧颈内动脉在不同水平距垂体的距离。对4具 （8侧） 标本模拟显微镜下扩大经蝶窦手术入路进行解剖观察，重点观察颈内动脉海绵窦段的解剖。

    1.2    临床资料与方法

    临床行扩大经蝶窦入路切除侵袭海绵窦垂体腺瘤103例，其中男42例，女61例；年龄14～75岁，平均43.5岁。病程6 d～25年，平均42.3月。均经MRI头颅扫描及内分泌学检查明确诊断，并经病理学诊断证实。

    肿瘤最大径16～60 mm，平均36 mm。侵犯一侧或双侧海绵窦者51例，同时侵犯海绵窦及周围结构 （蝶窦，筛窦，颅前窝，斜坡及颅中窝） 52例。Knosp分级Ⅲ级31例，Ⅳ级72例。

    2    结果

    2.1    解剖结果

    2.1.1    海绵窦内侧壁的解剖：    海绵窦的外侧壁由两层硬膜组成，两层硬膜间从上向下排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经 （图1）。海绵窦内侧壁前方止于眶上裂，向后至鞍背，下方以上颌神经上缘为界，向上至鞍膈，可分为蝶鞍旁和蝶窦旁两个部分，这两部分并不是连续的。蝶鞍旁的海绵窦内侧壁是鞍膈在垂体前叶的侧面向下反折延续而成。而蝶窦旁的海绵窦侧壁则是由覆盖蝶骨体的骨膜层构成，其向内侧续于鞍底的硬膜。垂体窝的硬膜在垂体前方，后方和下方均有两层硬膜结构，其间有海绵间窦连接双侧海绵窦。而在垂体侧方则只有一层硬膜结构与海绵窦相邻。

    2.1.2    海绵窦内的颈内动脉及分支：    颈内动脉海绵窦段位于垂体两侧 （图2），可分为斜坡旁颈内动脉和鞍旁颈内动脉。走行中分别形成向前和向后的两个“C”形弯曲，从而分为5段，分别为后垂直段、后曲段、水平段、前曲段和前垂直段。

    颈内动脉表面包绕着交感神经丛，有时可见较粗大的交感神经干 （图3）。颈内动脉海绵窦段有3个主要分支，分别为发自后曲上内的脑膜垂体干、起自水平段的外下干 （或称海绵窦下动脉），以及起自垂直段内侧的McConnell被囊动脉。后者为此段颈内动脉不恒定的分支，本组出现率为12.5%，分布于垂体囊、颈内动脉环和鞍底前部的硬膜。脑膜垂体干常有3个分支：脑膜背动脉、垂体下动脉和小脑幕动脉。脑膜背动脉向后朝Dorelo管走行并供应斜坡上部的硬膜。垂体下动脉是脑膜垂体干最主要的分支，其内侧走行供应垂体囊和腺体的后部。小脑幕动脉先是沿着海绵窦的侧壁走行，随即向后进入小脑幕，沿途发出小分支供应动眼神经和滑车神经 （图4）。颈内动脉前曲段的内侧缘距垂体中线的距离为 （11.94 ± 1.90） mm （9.02～14.86 mm），后曲段内侧缘距垂体中线距离为 （7.96 ± 2.07 mm） （5.64～11.58 mm）。

    2.1.3    海绵窦内的神经：    正中矢状位切开标本，打开海绵窦内侧壁，将鞍旁颈内动脉向内侧牵开，可暴露海绵窦外侧壁的脑神经，从上向下依次为动眼神经、滑车神经和眼神经，其内侧是展神经 （图5）。上述神经均位于颈内动脉外侧，其中展神经最靠近颈内动脉且在海绵窦内游离，其他神经则走行于海绵窦外侧壁的硬膜之间。

    2.2    临床结果  

    2.2.1    病理结果：    无功能腺瘤54例 （52.4%）；功能性腺瘤49例 （47.6%），其中泌乳素 （PRL） 腺瘤27例 （26.2%），生长激素 （GH） 腺瘤16例 （15.5%），促肾上腺皮质激素腺瘤2例 （1.9%），混合性腺瘤 （PRL + GH） 4例 （3.9%）。

    2.2.2    治疗结果：    本组肿瘤全切除62例 （60.2%），次全切除38例 （36.9%），大部切除3例 （2.9%）。无手术死亡。手术并发症包括短暂性脑脊液鼻漏5例 （4.9%），暂时性神经功能损伤4例 （3.9%），垂体功能低下3例 （2.9%，其中1例需终生激素替代治疗），颈内动脉损伤2例 （1.9%）；一过性尿崩症56例 （54.4%），永久性尿崩症1例 （1.0%）。随访3个月～8年，平均20.6月。术后行γ刀治疗16例，放射治疗19例。27例PRL腺瘤病人中，术后应用溴隐停治疗12例，卡麦角林治疗2例；综合治疗后PRL恢复正常20例。16例GH腺瘤病人中，善龙治疗1例，GH恢复正常6例。4例脑神经功能损伤病人随访期间均恢复；3例全垂体功能低下无改善；2例颈内动脉损伤病人，分别经介入及去骨瓣减压手术治疗，病情有不同程度改善。

    3    讨    论

    由于垂体腺瘤肿瘤细胞的生物学特性，决定了肿瘤细胞可以向周围垂体、硬膜、骨质、海绵窦等组织侵袭性生长。而垂体窝侧壁没有骨质，垂体旁海绵窦内侧壁仅有一层硬膜结构，加之海绵窦为裂隙样静脉血窦，这样的解剖特点为垂体腺瘤向海绵窦内生长提供了有利条件，使海绵窦成为垂体腺瘤最常见的侵袭结构。本组单独或合并侵犯海绵窦的侵袭性垂体腺瘤占同期所有侵袭性垂体腺瘤 （117例） 的88%。侵袭性垂体腺瘤的生物学性质介于良性与恶性之间，具有向周围组织浸润生长的特点，其治疗方法虽然种类繁多，但手术治疗仍是目前侵袭性垂体腺瘤的首选治疗 （部分PRL腺瘤除外）。由于海绵窦内有重要的血管、神经，结构复杂，要达到手术完全切除，难度大，风险也大。因此，如何切除向海绵窦内侵袭性生长的垂体腺瘤成为神经外科医师亟待解决的难题之一。1987年，Griffith等[1]最先提出了经鼻蝶窦入路手术，该入路手术创伤小，费时少，术后并发症和病死率低，目前已成为垂体腺瘤和鞍内其他病变的首选手术入路。同年，Weiss[2]首先提出了达到鞍旁区域的扩大经蝶窦入路。

    熟练掌握鞍区特别是蝶窦和海绵窦的显微解剖，以及正确的显微操作技术，是取得经蝶窦入路显微手术成功的必备条件，经蝶窦入路切除垂体腺瘤时，要始终保持鼻镜位于中线位置。在切除蝶窦内、鞍内、鞍上部分肿瘤后，对于海绵窦内的残余肿瘤，术中可以调整鼻中隔牵开器方向，使其指向外侧海绵窦。用高速磨钻依次磨除海绵窦腹侧壁骨板，必要时继续向外侧扩大，磨除颞叶底部骨质。细针穿刺海绵窦前、内、上方之腹侧壁，如无新鲜血液流出，则纵行切开前内侧海绵窦的腹侧壁，并向中心呈“丁”字型横向切开硬膜，与原硬膜切开部分相连。仔细切除海绵窦内肿瘤，并绕过海绵窦切除海绵窦外侧颞叶底部的肿瘤，此时可见颈内动脉海绵窦段，注意切勿损伤。如果海绵窦内发生出血，可用明胶海绵压迫止血。修补硬膜，行鞍底重建，蝶窦内填塞，防止术后脑脊液漏。此改良后的入路可以更好地显露海绵窦内及外侧的病变，能在显微镜直视及内镜辅助下切除这部分肿瘤 （图6）。对术中出现脑脊液漏者，应采用自体脂肪和生物胶严密封堵鞍底，必要时可行腰椎穿刺脑脊液外引流，以避免术后脑脊液漏的发生[3-4]。

    侵袭海绵窦的垂体腺瘤行经蝶窦手术后残留率较高，其主要原因为术中难以直视下切除向侧方生长的肿瘤。为了提高手术全切率，近年来我们应用术中鼻内镜及导航系统辅助切除残余肿瘤。鼻内镜可清晰地显示手术视野及以往显微手术的视野盲区，对于彻底切除肿瘤及术中检查肿瘤有无残余有重要作用。另外，对于侵犯海绵窦及颈内动脉导致鞍区结构破坏的肿瘤，传统经鼻蝶窦入路手术中利用骨性鼻中隔和犁骨来定位中线并寻找蝶窦开口，根据鞍底的下沉情况决定肿瘤位置的方法难以奏效。据此，近年来我们将神经导航系统应用于蝶窦开口、蝶窦前壁、鞍底的定位，这些解剖结构位置固定，不会随着手术进程移位，故不受导航漂移的影响[5-6]。术中随时可观察骨窗缘与鞍结节、鞍背、颈内动脉的距离，有利于在安全的前提下尽量开大蝶窦和鞍底骨窗，这样才有可能比较彻底地切除肿瘤。由于术后可能在邻近的硬脑膜等部位残留肿瘤组织，因此应给予综合性治疗。术后应常规给予体外直线加速器或γ－刀放射治疗，这对减少复发有重要作用。对于术后激素过度分泌、症状缓解不明显者，可给予药物治疗[7-8]。

    总之，采用扩大经蝶窦入路切除巨大或侵袭性垂体腺瘤时，肿瘤显露满意，肿瘤全切除率高，对周围组织损伤小，病人术后恢复好，无明显手术并发症，是一种安全、有效的方法。但应掌握熟练的经蝶手术技术，且术后应给予放射或药物辅助治疗。

【参考文献】[1] GRIFFITH H B, VEERAPEN R. A direct transnasal ap- proach to the sphenoid sinus. Technical note [J]. J Neuro- surg, 1987, 66(1): 140-142.

[2] WEISS M H. The transnasal transsphenoidal approach. // APUZZO M L. Surgery of the thirs ventricle [M]. Baltimore:Williams and Wilkins, 1987: 476-494.

[3] KASSAM A, SNYDERMAN C H, MINTZ A, et al. Ex- panded endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part I. Crista galli to the sella turcica [J]. Neurosurg Focus, 2005, 19(1): E3.

[4] 王任直, 任祖渊, 苏长保, 等. 扩大经蝶窦入路切除巨大或侵袭性生长的垂体腺瘤 [J]. 中华神经外科杂志, 2004, 20(6): 437-440.

[5] MC-CUTCHEON I E, KITAGAWA R S, DEMASI P F. Frameless stereotactic navigation in transsphenoidal surgery: comparison with fluoroscopy [J]. Stereotact Funct Neuro- surg, 2004, 82(1): 432-481.

[6] 张秋航, 刘海生, 杨大章, 等. 影像导航在经蝶垂体腺瘤切除术中的应用 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2005, 40(1): 41-44.

[7] 王任直, 任祖渊, 苏长保, 等. 巨大垂体腺瘤的治疗策略 [J]. 中华显微外科杂志, 2005, 28(2): 106-108.

[8] 苏长保, 任祖渊, 王任直, 等. 大型和巨大型垂体腺瘤经蝶显微外科治疗的疗效及处理策略 [J]. 中华神经外科杂志, 2005, 21(3): 138-141.