颞下锁孔入路与传统颞下入路显露范围的解剖学对比研究

作者：张玉海 兰青    作者单位：苏州大学附属第二医院神经外科， 江苏 苏州 215004     【摘要】  目的 探讨颞下锁孔入路与传统颞下入路的显露范围差异，及各入路的适用范围。 方法 对8例经10%甲醛溶液固定的成人尸头湿标本，依次模拟颞下锁孔入路、保留颧弓颞下入路和去颧弓颞下入路手术，显微镜下观察各入路的显露范围，再运用神经导航系统测量并比较各入路下重要结构的显露长度。 结果 在保留颧弓颞下入路中均可显露床突周围位置较低的结构，但2例标本因颞肌遮挡，显露下丘脑、中脑、大脑后动脉P2段等位置较高的结构困难，其中1例高位基底动脉分叉部及大脑后动脉P1段显露困难。去颧弓颞下入路与颞下锁孔入路中上述所有结构，尤其是位置较高的结构均很容易显露。量化研究显示颞下锁孔入路中小脑幕缘显露长度与传统颞下入路无显著差异；脑干腹侧面显露长度与去颧弓颞下入路无显著差异，但大于保留颧弓颞下入路中的显露长度 （P ＜0.05）。 结论 三种入路均可用于鞍区和岩斜区绝大多数病变手术，但中脑、下丘脑、高位大脑后动脉和基底动脉动脉瘤等手术在保留颧弓颞下入路中可能因显露不良而使手术操作困难。

    【关键词】  颞下入路 锁孔 颧骨 神经解剖学

    Comparison study on anatomy and surgical exposure of subtemporal keyhole approach and traditional subtemporal approachZHANG Yuhai, LAN Qing  Department of Neurosurgery, Second Affiliated Hospital, Suzhou University, Suzhou 215004, China

    Abstract:  Objective  To compare the surgical exposure of subtemporal keyhole approach and traditional subtemporal approach, and explore their applications.  Methods   Surgeries via subtemporal keyhole approach and traditional subtemporal approach with and without preservation of the zygomatic arch were performed in turn on each head of 8 adult formalin-fixed cadaveric heads. The surgical exposure was observed under microscope. The exposure lengths of important intracranial structures were measured and compared by neuronavigation system.  Results  Paraclinoid structures in lower position could be exposed via subtemporal approach without zygomatic arch removal in each head. But higher structures,  such as hypothalamus structures, mesencephalon and P2 segment of posterior cerebral artery (PCA) in two heads, and high basilar bifurcation and P1 segment of PCA in one of them were difficult to be exposed because of obstruction of view by temporal muscle. All the structures exposed by subtemporal approach without zygomatic arch removal could be observed easily, especially those in higher position. There was no significant difference between the length of the tentorial edge exposed via subtemporal keyhole approach and traditional subtemporal approach. And there was no significant difference between length of the anterior surface of the brain stem exposed via subtemporal keyhole approach and subtemporal approach with zygomatic arch removal. But the length of the anterior surface of the brain stem exposed via subtemporal approach without zygomatic arch removal was shorter than that via subtemporal keyhole approach (P＜0.05).  Conclusions  The three approaches are suitable to most operations for lesions in the sellar and petrosa regions. But the operations for the lesions to the mesencephalon, hypothalamus and high aneurysms located at PCA and basilar artery may be difficult via subtemporal approach without zygomatic arch removal because of difficulty in satisfactory exposure.

    Key words:  subtemporal approach;  keyhole;  zygoma;  neuroanatomy

    国内外已有关于颞下锁孔入路的实验和临床应用的报道[1，2]。本实验在尸头标本上模拟手术，研究颞下锁孔入路和传统颞下入路显露范围的差异并探讨各自的适用范围，为临床手术入路的选择提供解剖学依据。

    1    材料与方法

    1.1    实验材料    经10%甲醛溶液固定的无明显颅脑病变和畸形的国人成人尸头湿标本8例，动、静脉系统分别灌注红、蓝乳胶，存放1 d后备用。Styker Ref 6000-115神经导航系统，Topcon OMS-600型手术显微镜，蛇牌GA-188型电动开颅铣刀和高速磨钻，GE Highspeed/I螺旋CT。各种常规手术和显微手术器械，三角解剖头架，柜式吸引器；Nikon 4500数码照相机。

    1.2    实验方法

    1.2.1    切口设计 （图1）：    设计额颞顶“？”形切口，起自耳垂下缘耳屏前1 cm，向上直行至颧弓上约4 cm处，先稍向后上延伸，再渐弯向前方，止于通过瞳孔中部的矢状线与发际交点处。其中颧弓起向上4 cm部分作为颞下锁孔入路的切口，“？”形切口为传统颞下入路切口。

    1.2.2    颞下锁孔入路解剖 （图2）：    先取颧弓上4 cm纵行直切口，按Taniguchi等[3]的方法行颞下锁孔开颅，在颧弓根上方铣开直径约2.5 cm × 2.0 cm的骨瓣，切开硬膜后在显微镜下显露和观察颅内结构。

    1.2.3    传统颞下入路解剖 （图3）：    显露颞下锁孔入路解剖结构后，再切开整个“？”形切口，分离颞肌瓣，行颞部开颅，磨除颅中窝底外侧的部分颞鳞，模拟保留颧弓颞下入路观察颅内结构。完成保留颧弓颞下入路观察后，沿筋膜间分离暴露颧弓，在其前后根部锯断，将颞肌尽量向下方翻转，进一步磨除颅中窝底外侧的部分颞鳞及蝶骨嵴外侧部分，使骨窗下缘与颅中窝底相平，模拟去颧弓颞下入路观察颅内结构 （图3）。

    1.2.4    神经导航及数据测量：    各标本术前以钛钉标记后，行CT薄层扫描，将影像资料导入神经导航系统工作站行三维重建。将尸头固定于解剖头架，用导航棒行坐标注册后进行解剖操作。在完成各入路的解剖显露后用神经导航系统分别测量该入路下小脑幕缘与脑干腹侧面的最大显露长度。

    2    结    果

    2.1    颞下锁孔入路的显露范围    抬起颞叶即可直视小脑幕切迹区结构 （图4A）。中脑和脑桥上部位于小脑幕缘内侧。滑车神经从脑干背侧绕中脑进入小脑幕下方。基底动脉远段在脑干腹侧面发出小脑上动脉、大脑后动脉，小脑上动脉和大脑后动脉 （P1~2段） 分别在小脑幕下方和上方向脑干腹外侧绕行 （图4B）。动眼神经自脚间窝发出后经小脑上动脉与大脑后动脉之间前行穿入海绵窦上壁。床突上段颈内动脉发出后交通动脉和脉络膜前动脉后，分为大脑前动脉和大脑中动脉。后交通动脉向后汇入大脑后动脉，沿途发出数目不等的穿支动脉。乳头体位于中脑大脑脚腹侧，其前方有垂体柄、视交叉等结构 （图4C）。切开小脑幕后，可显露三叉神经根水平以上的脑桥腹外侧面及基底动脉 （图4A）。

    2.2    传统颞下入路的显露范围    保留颧弓时，将颞肌向颧弓外下方翻转，通过颞肌反折缘和颞叶底面之间的狭长间隙可观察到床突上段颈内动脉及其分支、后床突、脑桥上部和中脑及其腹侧的部分基底动脉 （图5A）。由于颞肌的反折缘高于颅中窝底，视线受颞肌发达程度的影响，观察鞍上方向受限，本组2例标本因颞肌发达，观察位置较高的视交叉后部、乳头体、中脑腹外侧面、大脑后动脉P2段等结构困难，其中1例基底动脉分叉部和大脑后动脉P1段位置高达脚间窝上部，显露困难 （图5A，5B）。切开小脑幕可使脑干腹外侧面和基底动脉的显露范围向下扩大至三叉神经根水平 （图5C）。

    去除颧弓后，将颞肌从去除颧弓后的间隙向下翻转，可使颞肌的反折处与颅中窝底相平或稍低于颅中窝底，从颅底外侧向鞍上观察的视野明显改善，且不受颞肌肥厚程度的影响。该入路不仅可显露颈内动脉及其分支、后床突、动眼神经、脑桥等位置较低的结构，对中脑、高位的基底动脉分叉部及大脑后动脉、乳头体、垂体柄和视交叉等位置较高的结构也有很好的显露效果 （图6A～6C）。

    2.3    量化研究 （表1） 

    3    讨    论

    3.1    去除颧弓前后颞下入路的对比    Fukushima[4]将经前外侧入路的颅底外科手术分为“向上看的手术 （look-up surgery）”和“向下看的手术 （look-down surgery）”，前者包括下丘脑手术、高位基底动脉瘤手术等，后者包括床突周围和海绵窦病变手术；他认为去除颧弓和 （或） 眶缘在“向下看的手术”中并不增加显露，而在“向上看的手术”中则有必要。

    保留颧弓颞下入路中的视线和手术通道位于颞肌反折缘与颞叶底面之间的狭长间隙中，虽然在水平方向空间较大，但在垂直方向颞叶底面和颞肌反折缘犹如两扇相互嵌插的“门”，明显阻碍了从外侧颅底向鞍上区观察的视线。本研究中2例因颞肌遮挡，向上观察的视线受限，中脑、大脑后动脉P2段和下丘脑结构显露困难，其中1例基底动脉分叉部和大脑后动脉P1段紧贴乳头体下方，显露困难；表明保留颧弓颞下入路不适用于下丘脑、中脑和位置较高的后循环动脉瘤等病例的手术。

    去颧弓颞下入路将颞肌从去除颧弓后的间隙向下翻转，其反折缘高度明显降低，视线能够紧贴颅中窝底外侧，观察鞍上方向的视野不受颞肌阻挡。本组8例标本均能较好地显露床突上段颈内动脉及其分支、海绵窦外侧壁、桥脑上部和中脑等较低部位的鞍区和岩斜区结构，对高位基底动脉分叉部和三脑室底结构也有良好的显露效果。但去除颧弓无疑增加了手术操作和医源性损伤，延长了手术时间，且可能引起相应的并发症，如面神经颞支损伤、术后颞下颌关节功能紊乱、腮腺损伤和容貌受损等[5]。

    3.2    颞下锁孔入路与去颧弓颞下入路的对比    本研究中颞下锁孔入路与去颧弓颞下入路比较，虽骨窗面积明显减小，仍可获得类似的显露效果，其原因有以下几方面：①锁孔入路中将颞肌纵形切开后向两侧牵开，使骨窗下缘基本与颅中窝底相平，达到了去颧弓颞下入路中去除颧弓、降低颞肌反折点的效果，对自颅底向上观察的视线无明显影响；②锁孔入路有“门镜效应”，即离骨窗越远的深部区域，可显露范围越大，通过术中实时调整显微镜角度以显露不同部位而实现的叠加效果。鞍区和岩斜区位于颅底中部，位置深在，符合实现锁孔入路“门镜效应”的条件；③为避免脑压板对脑组织的切割损伤，保护颞叶表面的重要回流静脉，去颧弓颞下入路的骨窗虽大，但牵拉颞叶的安全范围仅限于离颅中窝底约2 cm的高度，这一牵拉范围在锁孔入路中同样可达到。此外，锁孔入路避免了大骨瓣开颅和去除颧弓带来的额外手术创伤，最大限度地减少了对脑组织的“无效显露”，且骨窗可限制脑压板对颞叶的过度牵拉，可有效减少手术并发症的发生。

    3.3    量化研究的临床意义    神经导航系统已广泛应用于神经外科手术入路的解剖学量化研究，准确性较高[6]。在颞下入路中，小脑幕缘横行经过术野，而脑干腹侧面则纵形穿过术野，二者的长度分别代表了该入路水平方向和垂直方向的术野最大暴露范围。结果显示：在水平方向上，颞下锁孔入路与传统颞下入路显露范围无明显差别；在垂直方向上，颞下锁孔入路与去颧弓颞下入路相似，而保留颧弓颞下入路的显露范围则明显较小。

    本研究表明：保留颧弓颞下入路适合床突周围病变、脑桥病变、低位基底动脉瘤等手术，而在部分病例可能因颞肌阻挡使中脑、下丘脑病变、高位后循环动脉瘤等手术难度增加。去颧弓颞下入路适用范围虽扩大，但增加了手术创伤，提高了并发症的发生率。而颞下锁孔入路的显露范围与去颧弓颞下入路相似，且避免了“无效”的脑暴露，最大程度地减少了手术创伤，也是鞍区和岩斜区病变手术的良好入路。

【参考文献】[1] Kocaogullar Y, Avci E, Fossett D, et al. The extradural subtemporal keyhole approach to the sphenocavernous region: anatomic considerations [J]. Minim Invasive Neurosurg, 2003; 46(2): 100-105.

[2] 兰青, 康德智, 钱志远, 等. 前颞下“锁孔”入路显微手术的临床应用 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2004; 9(9): 395- 397.

[3] Taniguchi M, Perneczky A. Subtemporal keyhole approach to the suprasellar and petroclival region: microanatomic considerations and clinical application [J]. Neurosurgery, 1997; 41(3): 592-601.

[4] Fukushima T. Manual of skull base dissection. Second Editor [M]. AF Neuro Video, Inc, 2004: 76-118.

[5] Knosp E, Perneczky A, Koos WT, et al. Meningiomas of the space of the cavernous sinus [J]. Neurosurgery, 1996; 38(3): 434-444.

[6] 王晓军, 兰青. 神经导航下眶上“锁孔”入路的显微解剖学研究 [J]. 临床神经外科杂志, 2005; 2(1): 7-10.