三叉神经痛微血管减压术的现状与进展

作者：王召平 种衍军 朱广廷 【关键词】  三叉神经

【摘要】  微血管减压术是治疗原发性三叉神经痛的一种方法，在临床上已得到广泛的应用，不仅可以获得良好持久的临床疗效，而且术后并发症少，是目前最有效的外科治疗方法 ［1］ 。作为一种功能神经外科手术，如何给患者减少神经功能障碍及副作用。本文就该手术的疗效观察、手术并发症及预防、手术入路及方法的研究进展做一综述。

    关键词  三叉神经痛 微血管减压        原发性三叉神经痛（triginal neuralgia，TN）为在面部三叉神经分布区内短暂的反复发作的阵发性剧痛，又称痛性抽搐。几十年来，随着微血管压迫（microvascular compres-sion，MVC）这个概念的产生，多数TN患者为桥小脑角部MVC所致的观点逐渐被人们所接受，而以后进行的相对应的微血管减压术（microvascular decompression，MVD）亦取得了很好的疗效。本文就MVD治疗TN的背景、疗效及并发症情况综述如下。

    1 MVD的背景

    20世纪上半叶多种开颅手术应用于三叉神经痛的治疗，包括三叉神经节减压术，原孔、卵圆孔减压术，三叉神经感觉根切断术，硬脑膜减压术，三叉神经根减压术等。1934年Dandy报道经枕下开颅手术治疗三叉神经痛215例，并在三叉神经入根区（root exit zone，REZ）意外发现了神经根被动脉袢压迫66例（30.7%），静脉压在神经根30例（14%），并提出了MVC三叉神经的定义 ［2］ 。1959年美国的Gardner对18例TN患者采用枕下开颅小脑桥角探查术，发现有6例血管压迫神经根，将压迫神经根的血管剥离开减压后，疼痛消失而治愈，并提出了“短路”（short circuit）学说。Gardner和Miklos第一次描述了使用脱脂海绵解除这些血管压迫获得良好的临床疗效 ［3］ 。1966年Jannetta显微神经外科技术运用于该术式中，并提出了MVD的定义 ［4］ 。20世纪60年代后期Jannetta开始介绍并推广使用MVD治疗TN，MVD亦被认为是治疗TN的病因疗法 ［5］ 。随着现代影像学技术的发展，术前确立影响神经的血管压迫已成为可能。Meaney等描述一组TN患者术前行MRTA，45例患者中有42例发现MVC三叉神经均被术中证实 ［6］ 。磁共振血管造影（MRA）及磁共振血管断层造影（MRTA）除提供清晰的神经血管图像外，还可以分辨责任血管的形态来源走行及与神经压迫的关系。目前，随着手术经验的积累和神经影像学的发展及锁孔技术的应用，MVD技术正向着微创，保护功能，提高治愈率，降低并发症等方向发展。该术式不仅改变了以往对神经采用部分切断破坏性手术，而且保护了神经结构的完整性及其正常功能，已成为治疗原发性TN的首选手术方式。

    2 MVD手术探讨

    患者可采用全麻、局麻、NLA加局麻，采取俯卧、侧卧、坐卧位、平卧侧头等术姿。MVD传统手术方法施行乳突后或乙状窦后枕下开颅，常规使用头皮电极和麦克风进行脑干听觉诱发电位监测，以防由于手术不慎导致听觉损害。颅凹的外侧最高处进行开颅，骨窗直径约2.5～3.0cm，暴露横窦远端与乙状窦的交角，切开硬脑膜，尽量暴露脑神经颅内段全长，寻找血管压迫，采用悬吊式减压，围套式减压，在血管与神经之间垫入适当大小的涤纶片或Teflon棉隔开（肌肉筋膜并适当固定），以及电凝静脉等解除血管压迫。术中有时难以找到肯定的压迫血管或血管与神经粘连难以分开，需牺牲供应桥脑的动脉分支，神经系由多发性硬化斑或桥脑因有静脉压迫时，则改行三叉神经感觉根部分切除术。随着MVD的广泛开展，出现了不同的手术入路，不同的手术入路在于提高到达桥小脑角的准确性，减少脑组织的牵拉，不仅可以缓解症状，减少了术后脑神经麻痹的风险，降低了术后并发症。日本Tsutomu Hito Tsumatsu采取幕下小脑上入路治疗三叉神经与小脑上动脉常形成复杂的神经血管结构，经幕下小脑上入路可获得更好的视野，因为小脑上动脉多是该神经中部并产生压迫。即使三叉神经的尾侧部受到小脑前下动脉的压迫，也可经小脑幕表面入路观察到。小脑的牵引要尽量轻微，绝不能横向牵引岩部表面，因该方向与第Ⅷ脑神经的纵轴平衡，可导致术后听力缺损。进行MVD时要掌握的原则:必须找到压迫神经的血管，也称责任血管，一般来说责任血管以动脉多见。寻找责任血管时尽量地减少对脑组织的牵拉，以免引起责任血管移位使术中寻找困难或遗漏。局麻手术有利于寻找责任血管，如分离责任血管时可引起疼痛，而分离非责任血管时则难以引起疼痛;垫入减压材料后，刺激扳机点诱发疼痛时则说明有遗漏的责任血管，应继续探查。探查脑神经应从神经根部REI至远端，所有的相关血管都应做减压处理。神经周围所有的蛛网膜都要锐性解剖分离，这样一方面不容易遗漏责任血管，另一方面也增加了血管袢的游离度，以便移开责任血管。游离后的血管应放置减压材料妥善固定，使之凝血后不再重新压迫神经。

    3 MVD病理基础

    TN最常见的责任血管多为小脑上动脉（SCA28.87%）、小脑前下动脉（AICA20.33%）、小脑后下动脉（PICA8.05%）、椎动脉（VA15.15%）、多根血管（三明治型19.30%）、静脉（19.30%）、动脉+静脉（6.41%）。根据血管与神经的关系分为无接触、接触、压迫、粘连环绕及贯穿等类型。

    4 MVD的治疗现状与疗效判定

    4.1 疗效判定 Joanna等建议应结合患者的主观感觉将TN的治疗效果评定为三个标准:完全缓解（不需药物治疗）、部分缓解（患者认为疼痛已充分控制）、无效 ［7］ 。Bris-man对TN的疗效判定标准:治愈（术后疼痛完全消失）、显效（术后疼痛缓解>90%，偶尔服用药物）、有效（疼痛减轻或服药量减少>50%，以及多支疼痛后为单支痛）、无效（术后疼痛同术前，无缓解）。

    4.2 治疗现状 Theodospoulos等回顾研究420例MVD治疗TN的病例，平均年龄63岁，术后疼痛立即缓解者占98%，症状完全缓解者占87%。平均持续57个月无复发者占76% ［8］ 。Stevdn等对美国1996～2000年全国性的住院患者采用追踪随访性研究结果显示，经MVD治疗TN患者1326例，237例面肌痉挛，27例舌咽神经痛，总死亡率0.3%，有神经方面并发症1.7%，术后CSF漏0.4%，0.7%患者需呼吸机，3.4%TN患者同时接受了三叉神经感觉根切断术，其中老人与妇女多见 ［9］ 。国内种衍军等MVD治疗2643例TN临床分析，死亡率0.04%，治愈率94.1%，显效率2.87%，有效率1.82%，无效率1.17%，CSF漏占0.837%，面瘫占0.6%，皮下积液占0.525%。这些研究显示对于药物及其它方法难以控制的TN患者行MVD是一种安全有效的方法。

    5 MVD的常见并发症及预防

    常见并发症主要有:脑脊液漏、听力减退或（和）面瘫、面部麻木、唇角处疱疹、感染。还有一些较重并发症，虽然发生率不高但却明显影响手术的愈后，Hanarita等报道239例手术过程中，有9例出现严重的并发症，有小脑出血、小脑肿胀伴急性脑积水、脑干梗死、损伤性动脉瘤、急性硬膜下血肿、脑梗死等。并发症预防:关颅时要确保止血效果，Volaslvas试验，以检查有无出血，手术区缓慢灌注温盐水，不要用冷盐水。使用注射器喷射水易损伤耳蜗神经，造成失听故应避免。关闭硬脑膜要确保滴水不漏，做Volaslvas试验可以检验脑脊液外漏的存在，用骨蜡再次填封乳突气房，是防止脑脊液漏的重要两点。减压材料要严格消毒，术前先用酒精或福尔马林浸泡24h，再蒸高压，能明显降低颅内感染率。注意手术经验的积累，随着时间的推移，在开展MVD手术时多选用侧卧位，此位可避免空气栓塞，还可为手术医生提供清晰的术野，且患者亦更舒适。术中缩小吸引器压力的应用，可减轻对桥小脑角部的神经及血管的吸引性损伤，由于三叉神经出脑干区的血管压迫形式不定，仔细分辨责任血管，然后再决定减压途径很重要，避免盲目地电凝、分离或切断血管。另外，显微外科技术的应用可减轻对桥小脑角的脑神经损伤。神经内镜可提高手术操作精细度，对神经根探察、分离、松解和减压等操作更轻柔准确，也可减轻术后并发症。

    6 MVD的研究进展

    随着现代科技的发展，许多新的技术已应用于MVD。其中有关神经内经的报道较多，多种来源的动脉和静脉均可压迫神经 ［10］ ，这种压迫通常发生在神经根出脑处，许多病例中神经根出脑处显露不良，或压迫位于Meckel孔，或位于神经的下方或前面，常导致手术失败。神经内镜可用于桥小脑角的探查，也可辅助显微镜用于MVD。因显微镜有所谓的“死角”，内镜可作为辅助手段，用以显示脑池，寻找变异的血管，显示压迫神经的血管。减压结束后，内镜可 用来确立手术的完整性。在MVD治疗TN的病例中内镜可用来显露神经根出脑干处，神经中部的下面以及Meckel孔区以确立这些区是否有血管压迫。在一些病例中内镜可用以辅助电切和电凝静脉。King详细讨论了内镜相对于显微镜的好处与弊端 ［11］ 。内镜的主要优势在于显示术野的中心部位而不受其大小和深度的限制。对血管神经的高倍数放大在探查桥小脑角时尤显重要。但内镜在使用时也存在一些问题:（1）内镜只能提供其尖端的视野，移动镜杆可能损伤周围结构，必须在显微镜检测下进行。内镜提供的图像是二维的，缺乏深度，这给术者造成困难;（2）抓握内镜装置给手术带来不便，术者必须一手握内镜必然影响与一只手配合操作;（3）目前手术器械不完善，有时可以看到视野而无法进行操作;（4）血液混入脑脊液引起的变色严重影响视野质量而妨碍手术。 因此，有关内镜的图像融合技术、握持装置、防雾装置、冲洗装置均有待进一步发展，随着显微镜与内镜融合技术的不断发展，神经内镜的使用会越来越广泛。

    参考文献

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    3 Garder WJ，Miklos MV.Response of trigeminal neuralgia to“decompres-sion”of sensory root:discussion of cause of trigeminal neuralgia.JAMA，1959，170:1773-1776.

    4 Jannetta PJ.Miccrosurgical management of trigeminal neuralgia.Arch Neurol，1985，42:800.

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    8 Sampson，John HMD.Microvascular decompression for gllossopharyngeal neuralgia:long-term efffectiveness and complication avoidance.Neuro-surgery，2004，54（4）:884-890.

    9 Kalkaanis，Steven N.MD，Eskandar，et al.Microvascular decompression surgery in the Unites States，1996to2000:mortality rates，morbidity rates，aannd the effects of hospital aannd surgeon volumes.Neuro-surgery，2003，52（6）:1251-1262.

    10 Huang CI，Chen IH，Lee LS.Microvascular decompression for hemifa-cial spasm:analysis of operative findings and results in310patients.Neurosurgery，1992，30:53-57.

    11 King WA，Wackym PA，SenC，et al.Adjunctive use of endoscopy dur-ing posterior fossa surgery to treat cranial neuropathies.Neurosurgery，2001，49:108-116.