硬膜网格成形与常规减压影像学对比分析

硬膜网格成形与常规减压影像学对比分析作者：栾召强,那汉荣，徐伟东，周新民，高恒，叶富华，冯东侠    作者单位：210009 东南大学临床医学院(栾召强);东南大学微侵袭神经外科研究所(那汉荣，徐伟东，周新民，高恒，叶富华，冯东侠)    【摘要】  目的 比较重型颅脑损伤患者开颅术中应用硬脑膜网格成形与常规方法减压两种术式的术后影像学表现。方法 60例重型颅脑损伤伴脑肿胀患者分为两组，均行开颅去大骨瓣减压手术治疗，术中分别应用硬脑膜网格成形与常规方法减压，统计两组患者术后影像学表现并进行对比分析。结果 术中急性脑膨出及术后脑嵌顿发生率在两组间比较有差异；术后中线移位、环池受压情况及术后脑积水、硬膜下积液发生率比较均无明显差异。结论 开颅去骨瓣减压术中运用硬脑膜网格成形技术有助于降低术中急性脑膨出，防止术后并发症。    【关键词】  颅脑损伤；去骨瓣减压；硬脑膜成形    The comparisive analyses of imaging features between lattice duraplasty and routine method in decompressive craniectomy  LUAN Zhao-qiang, NA Han-rong,Xu Wei-dong,et al. Clinical Medical College, Southeast University, Nanjing 210009, China    Abstract:Objective  To compare the postoperative CT imaging of patients with severe traumatic brain injury between lattice duraplasty and routine method in decompressive craniectomy. Methods  60 patients with severe traumatic brain injury and brain swelling treated by decompressive craniectomy were randomly  divided into lattice duraplasty and routine method groups and  were compared the imaging features after operation.Results  There was difference in the accurance of intra-operative acute encephalocele and postoperative brain incarceration between two groups.There was no difference in the midline shift, compression of basal cistern after operation and other postoperative complications. Conclusions  Lattice duraplasty aids to reduce intra-operative acute encephalocele and postoperative complications.    Key words:decompressive;cranioectomy;duroplasty    开颅去骨瓣减压术可以有效地降低重型颅脑损伤患者颅内高压，改善预后。但去骨瓣减压术仍存在很多不足之处，甚至产生一些严重的并发症，如术中急性脑膨出，术后脑组织嵌顿、脑软化、萎缩、积液、脑穿通畸形、脑积水等，严重地影响着患者的预后。国外相关研究［1］表明开颅减压术中运用硬脑膜“网格成形”技术可以防止急性脑膨出的发生，同时理论上也可以防止术后脑组织嵌顿等并发症。本文通过对2005年9月至2007年9月间运用硬脑膜网格成形减压和常规方法治疗的各30例重型颅脑损伤伴脑肿胀患者进行术后影像学比较研究证明其在防止术中及术后并发症中的价值。1  资料和方法    1.1  一般资料  两组各30例患者，患者均因重型颅脑损伤入院，入院时所有患者GCS 3～8分，并且在年龄、性别、入院时GCS评分、瞳孔异常等指标无统计学差异。入院时全部患者均接受了急诊CT检查，发现均存在急性硬膜下血肿，或合并脑挫裂伤、少量脑内血肿，中线结构明显偏移（且中线移位程度与血肿量不相符），侧脑室、基底池受压、变形或消失，脑沟变浅或消失等。    1.2  方法  全部患者均在全麻下接受了“标准大骨瓣”开颅减压手术。骨窗形成后，硬脑膜网格成形组从骨窗边缘部位开始横向和纵向相互交错切开硬脑膜，切口长约2.0 cm, 相距1.0 cm，将整个硬脑膜裁剪成网格状（图1），得到充分松解，并将膨出的脑组织罩住，硬膜下血肿通过“网孔”吸除，脑内血肿扩大切开局部的“网孔”清除然后再予以修补恢复“网孔”；常规组硬脑膜予以弧形剪开，清除血肿后硬脑膜利用颞肌筋膜或人工硬脑膜修补。术后患者均入重症监护病房，继续脱水、止血、抗感染等治疗。统计术后影像学表现：早期（3 d内）：中线移位、基底池受压情况；晚期（3周后）：脑嵌顿、脑积水、硬膜下积液。    图1   硬脑膜网格成形   图2  环池受压评价方法    1.3  统计学处理  所有统计资料通过SPSS 11. 5统计软件进行检验，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0. 05 为有统计学意义。2  结  果    2.1  术中急性脑膨出比较  硬脑膜网格成形组中均未发生急性脑膨出，但2例患者网状硬脑膜张力较高；常规组术中发生脑膨出7例，二者间比较有差异（见表1）。对于硬脑膜网格成形组中硬脑膜张力较高的2例患者和常规组术中发生脑膨出的7例患者均行术中CT检查，排除迟发血肿，行脱水、过度换气治疗后，切除部分脑组织后关颅。表1  术中急性脑膨出发生率比较患者总数     2.2  术后早期（3 d内）CT扫描网格成形组术后环池受压改善情况与常规组比较无明显差异。    术后三周内硬脑膜网格成形组患者死亡5例，常规组患者死亡10例，但二者间比较无统计学意义。颅脑CT显示硬脑膜网格成形组中脑嵌顿及软化1例，常规组6例，两组间比较有差异；而脑积水、硬膜下积液发生率在两组间比较均无明显差异（见表2）。表2  术后晚期（3周后）影像学比较患者总数脑嵌顿及软化3  讨  论    重型颅脑损伤患者行开颅去骨瓣减压术可以有效地降低颅内压。Munch等人［2］从放射学角度分析去骨瓣减压术后脑池受压明显改善，中线移位明显减小。但去骨瓣减压术仍存在很多不足之处，甚至产生一些严重的并发症，如术中急性脑膨出［3］；术后后期还可并发脑组织嵌顿、脑软化、萎缩、积液、脑穿通畸形、脑积水、颅内感染及癫疒间等［4,5］。    在去骨瓣减压硬脑膜敞开后，邻近减压窗的部分肿胀的脑组织膨出颅外，这对缓冲高颅压具有积极意义。然而膨出于颅外的脑组织也会因骨窗缘压迫，长期嵌顿于骨窗外，血液及脑脊液循环障碍导致软化坏死，脑功能丧失。去骨瓣后如硬脑膜敞开会导致硬膜外的血液及皮瓣的渗出直接流入蛛网膜下腔，造成蛛网膜颗粒堵塞和蛛网膜下腔粘连，脑脊液循环和吸收障碍，导致脑积水［6］，使患侧脑室向颅骨缺损区进行性扩张，形成“脑室穿通畸形”并使脑嵌顿和脑软化加重；硬膜下积液的发生可能与外伤导致蛛网膜小梁撕裂及去骨瓣减压后脑移位造成的脑脊液流体动力学改变有关。    术中利用自体筋膜或人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合扩大成形可有助于防止术后并发症的发生［7］。    2004年Mitchell提出了“硬脑膜网格成形”技术［1］。它通过对硬脑膜多处纵横切开形成网格状，对于存在脑肿胀的患者既可以达到有效的外减压目的，同时又可以避免手术中急性脑膨出。我们通过研究认为硬脑膜网格成形在防止术中急性脑膨出方面优于常规方法。同时，研究也证明硬脑膜网格成形不仅可以获得与常规方法一样改善中线移位、基底池受压的效果，而且在防止术后脑嵌顿、脑软化方面也优于后者。该方法与常规方法相比操作简单，缩短了手术时间，虽然存在硬脑膜缺损，但本研究中脑积水的发生率较常规方法并无差异，笔者认为可能与硬脑膜仍保持部分完整性有关。    采用硬脑膜网格成形减压，我们认为有以下几个优点：①由于硬脑膜的网格状切口，扩大了硬膜囊的容积，能提供术后的脑组织有一定适度的膨胀空间，从而缓解颅内压，改善脑移位对脑干的压迫；②硬脑膜逐步打开，减压缓慢，同时罩住脑膨胀的脑组织，避免了颅压骤降引起的急性脑膨出;③由于硬脑膜部分覆盖脑组织表面，增加了脑表面受力面积，减轻骨窗缘对脑表面的直接挤压，有利于静脉回流，避免了脑组织在骨窗嵌顿、坏死的发生。    硬脑膜网格成形技术操作简单易行，易于掌握，对预防术中急性脑膨出及术后脑嵌顿有一定效果。但由于目前研究的病例数仍相对较少，因此需要进一步大宗病例、前瞻性对照研究来明确其临床应用价值。【参考文献】［1］Mitchell P, Tseng M,Mendelow AD.Decompressive craniectomy with latticeduraplasty［J］. Acta Neurochir(Wien),2004,146:159．［2］Munch E, Horn P, Schurer L, Schmiedek P. Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy［J］.Neurosurgery,2000,47:315．［3］Alves OL, Bullock R.Basal “durotomy” to prevent massive intra-operative traumatic brain swelling［J］. Acta Neurochir (Wien),2003,145:583．［4］Englander J, Bushnik T, Duong TT. Analyzing risk factors for late posttraumatic seizures:a prospective,multicenter investigation［J］.Arch-Phys-Med-Rehabil,2003, 84: 365．［5］Yang XJ,Hong GL,Su SB,et al.Complications induced by decompresive craniectomy after traumatic brain injury［J］.Chin J Traumatol,2003,6:99．［6］Peter K,Aminullah A,Kristine HR,et al. Outcomes after decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury in children［J］.J Neurosurg,2006 (5 Suppl Pediatrics),105:337．［7］Caroli E,Rocchi C,Salvati M,et al.Duraplasty:Our current experience［J］.Surg Neurol,2004,61:55．