中颅窝底硬膜外血肿的分型和诊治分析（附21例报告）

中颅窝底硬膜外血肿的分型和诊治分析（附21例报告）作者：夏咏本，李爱民， 陈 军， 李 宁， 颜士卫， 张宏伟　    作者单位：222002江苏省连云港市第一人民医院神经外科    【摘要】  目的 对21例中颅窝底硬膜外血肿进行分型,分析其临床及CT特点、手术时机和手术要点。方法 对21例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 重型和中型组手术治疗，轻型组先保守治疗，4例中转手术。6月后按GOS评估,重型组恢复良好3例,中残2例,重残2例，死亡1例；中型组中残1例,良好4例；轻型组死亡1例,良好7例。结论 中颅窝底硬膜外血肿有特殊的临床特点和CT表现；重型即刻手术，中、轻型手术指征要放宽，选择合理的手术方案，抓住手术要点，有利于改善预后。    【关键词】  硬膜外血肿；中颅窝；手术    Classification  and treatment of epidural hematoma in  middle  fossa base of 21 cases  XIA Yongben，LI Aimin，CHEN Jun，et al.Department of Neurosurgery, Lianyungang Hospital Affiliated to Xuzhou Medical College, Lianyungang  222002, China    Abstract ：Objective   To classify  the epidural hematoma in the middle  fossa base of 21 cases and analyze clinical and CT features,discuss operative indications and highlights of each classification.    Method   The clinical  data of 21 cases with epidural hematoma in the middle  fossa  base were analyzed retrospectively .   Results   The severe and the middle   group were treated by surgery.8 cases of lowgrade group were treated nonoperatively, but 4 of them had to adopt operation subsequently.  Assessed the prognosis after six months according to GOS, In severe group 1 died ,2 became severe disability ,2 were of moderate disability and 3 had good recovery .In middle group, moderate disability occurred in 1 case, good recovery in 4 cases . In lowgrade group, 1 died and 7 had good recovery.   Conclusions   Epidural hematoma in middle  fossa base have exclusive clinical characteristics and CT features. The severe cases should be operated on emergently; the others should be operated on more actively than usual . Reasonable surgical planning  would improve the outcome.    Key Words：  epidural hematoma; middle  fossa base; operation    随着CT的广泛应用，中颅窝底硬膜外血肿逐步被认识，同时对其临床表现、CT特点及手术治疗也有了进一步的研究［1～3］。现将我院近3年来收治的21例临床资料报告如下。1  资料与方法    1. 1  　一般资料  本组男17例, 女4例。年龄17～62岁, 平均33岁。致伤原因: 车祸伤7例, 坠落伤8例, 摔伤4例，平地跌倒2例。着力部位左侧颞顶部14例,右侧7例。    1. 2  临床表现  (1)重型组: 8例, GCS评分5～8分, 伴同侧颞骨岩部骨折3例、鳞部骨折1例,蝶骨大翼骨折2例，血肿量30～50 ml 4例, > 50 ml 4例，平均为60 ml。(2)中型组: 5例, GCS评分9～12分, 颞骨岩部、鳞部骨折各2例, 脑脊液耳漏2例,血肿量31～50 ml 3例,20～30 ml 2例，平均为45ml。(3)轻型组:8例, GCS评分13～15分, 颞骨鳞部骨折3例, 脑脊液耳漏2例,血肿量< 15 ml 4 例, 15～20 ml 4例，在保守治疗过程中，出现一侧小脑幕切迹疝的1例、双侧小脑幕切迹疝的2例均转入重型组手术；意识障碍加重的1例,复查CT见血肿增大，亦转为手术。    1. 3    手术治疗  所有手术患者均行硬膜外血肿清除，常规行硬膜下探查。(1)重型组加行去大骨瓣减压，部分病例加小脑幕切开术。术中证实棘孔处骨折脑膜中动脉破裂2例、棘孔处骨折1例、蝶骨大翼骨折2例、海绵窦出血1例, 颞叶皮层动脉出血2例。(2)中型组加去骨瓣减压或颞肌下减压。术中见颞叶皮层动脉出血1例，脑膜中静脉破裂2例，岩骨骨折线板障出血2例。(3)轻型组术中发现脑膜中静脉破裂3例,颅底骨折缝出血1例,颞叶皮层出血1例，不明出血3例。2    结   果  　术后6月根据GOS评估,重型组死亡1例,重残2例，中残2例，良好3例。中型组中残1例，良好4例。轻型组死亡1例,良好7例。3    讨   论    3.1    临床表现  (1)重型组：往往由于硬脑膜中动脉出棘孔处或海绵窦破裂出血引起，脑疝发生率极高，和Andrews［4］的研究一致；合并脑挫裂伤多见，需紧急手术治疗。(2)中型组：出血来源可能是脑膜中静脉、颅底导血管的损伤，或者岩骨骨折板障出血，出血相对较慢；伤员多有意识障碍。(3)轻型组：出血来源是脑膜中静脉、颅底的导血管，或者颅底骨折处板障，其渗血、出血量较少，往往在术中找不到出血点。    3.2    CT特点  重型组血肿多呈圆形或半圆形,凸面朝向内上方,底部因前方是蝶骨小翼,后方为岩骨上缘,外侧是颞骨鳞部而形态各异。若血肿量增加迅速,血肿由中颅窝向上发展成为颞鳞部硬膜外血肿，则出现典型的颅骨内侧面梭形高密度影。该组CT表现和郑少钦等［3］描述的特急性中颅窝硬膜外血肿相似。中颅窝底硬膜外血肿区别于硬膜下血肿、脑内血肿的CT特点包括：病灶最大层面与颅底相连；血肿边缘光整, 内部密度均匀；复查CT血肿周围无水肿带环绕。刘伟国等［1］主张采取头部冠状位CT扫描或三维重建的方法明确诊断，我们认为简单便捷，有可行性。轻型组仅显示中颅窝底圆形或半圆形高密度影,容易误诊为颅骨嵴影。    3.3   治疗方法    对于CT显示血肿不足15 ml、无占位效应、环池形态无改变，意识障碍轻微者，采取保守治疗具有临床高危险性，应结合CT 动态监测，并做好手术前准备。通过测量CT中脑前后与左右径的比值和环池可以评价伤情、指导治疗［5］ 。当颅内血肿压迫脑中线结构,环池小于1 mm是警界线,患者不良预后率明显增加；中脑前后径和左右径之比大于1.1时，说明脑干受压较严重，二者都反映脑干受损程度。由于中颅窝底空间缓冲余地小，直接挤压海马钩回，易引起急性小脑幕裂孔疝, 加之多田氏公式计算的血肿量往往小于实际量8～15 ml［2］，故15ml以上的血肿就应积极手术。对于血肿在20 ml以上的患者，不论环池和中脑形态是否正常，也应进行急诊手术。    要足够重视中颅窝底硬膜外血肿的手术难度。所有手术病例在清除硬膜外血肿后常规剪开硬脑膜2 cm，冲洗并探查有无血性脑脊液、硬膜下血肿、脑损伤等。重型者出血凶猛位置深在，为了便于处理脑膜中动脉出血、清除血肿、避免血管神经的损伤，取到达棘孔路径短的改良翼点手术入路［6］。从颅底处开始清除血肿,范围一般不宜超过棘孔,避免三叉神经损伤；由于重型组多数为脑疝或脑疝前期，所以常规去大骨瓣减压。中型组取改良翼点入路切口或马蹄形切口，轻型组采取颞部直切口,根据术中决定是否行颞肌下减压。对部分小脑幕裂孔疝的病例行小脑幕切开复位术，有利于降低死亡率，颞叶钩回得以松解的表现是大量脑脊液的涌出 ［7］ 。由于中颅窝底血肿清除后硬脑膜张力高、悬吊困难、常留有死腔，采用“T”型管持续负压吸引中颅窝底硬脑膜外腔隙［8］，使得硬膜紧贴于中颅窝底诸骨，达到悬吊硬膜的效果,从而有利于防止血肿复发。【参考文献】［1］ 刘伟国，赵倩，杨云娜 中颅窝硬膜外血肿的临床表现、CT特点及治疗［J］.中华神经外科疾病研究杂志2006，5 ：455.［2］邓群, 李德泽，李巧珍颅中窝底硬膜外血肿的早期手术治疗［J］.中国综合临床, 2003, 19 : 527.［3］ 郑少钦, 杨应明, 陈协辉.颅中窝特急性硬膜外血肿诊断及治疗［J］.中国临床神经外科杂志, 1999, 4 : 50.［4］ Andrews BT, Chiles BW,Olsen WL,et al.The effect of intracerebral hematoma location on the risk of brainstem compression and on clinical outcome ［J］.J.Neurosurg,1998,69:518. ［5］龙连圣,王伟明,江基尧. CT环池影像对急性颅脑损伤患者预后的预测［J］.中华神经外科疾病研究杂志,2003 ,2 :68.［6］ 陆富生，冯志博，王仲伟. 改良翼点入路的解剖及其临床应用［J］.解剖与临床，2005，10（4）：264.［7］ 郑斌，全伟.重型颅脑损伤合并脑疝的救治与预后分析［J］.中华神经医学杂志2006，5：742.［8］ 高翔，卢静，周培勇.颅骨转孔抽吸并持续负压吸引治疗硬膜外血肿［J］.中华神经外科杂志, 2003, 19 : 154.