脑动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血诊治中的有关问题
发表时间：2010-02-09 浏览次数：527次
脑动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血诊治中的有关问题作者：常义 作者单位：210029 南京医科大学附属脑科医院神经外科 【关键词】 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血(SAH)是脑动脉瘤最常见的临床表现，非外伤性脑蛛网膜下腔出血源于动脉瘤破裂者约占50%～70%，其他病因见于颅内动静脉畸形、高血压、血液病、颅内血管炎及药源性等。本文对颅内动脉瘤破裂急性期诊断方法、手术时机和方式等问题进行讨论。1 SAH原因 近几十年来，用于诊断SAH原因的技术和方法已发生巨大变化，阳性检出率明显提高，直接改善了颅内动脉瘤破裂急性期的治疗效果。迄今，可以直接观察和确定颅内动脉瘤的诊断方法有三种，即CTA、MRA和DSA。 1.1 CTA检查 现代三维螺旋CT对颅内动脉瘤的灵敏度为87.9%～97%，其特异性达到95%～100%。改进的三维CT可获得动脉瘤三维图象和空间形态，这对巨大和鞍旁、椎基底动脉系统难治性动脉瘤特别重要，但是对直径小于2 mm的动脉瘤则检出率降低。 1.2 MRA检查 现代MRA对颅内动脉瘤的灵敏度为74%～100%，其特异性为76%～100%。与DSA相比较，直径大于3 mm的动脉瘤检出率为88%，而直径小于3 mm的动脉瘤检出率则下降。检查最好在出血后3 d内完成。出血后3～21 d内检出率下降，与血红蛋白分解产物影响有关。 1.3 DSA检查 DSA为创伤性检查。选择性DSA检查应在下列情况下进行，即不能够进行CTA和MRA检查，CTA或者MRA未发现出血来源，或者上述检查不能提供进行手术所必要的资料信息。DSA检查应完成双侧颈动脉和椎动脉造影，同时完成正位、侧位、斜位及必要的其他特殊位置检查。如果病情危重可缩小检查范围，同时可根据临床体征、CTA或MRA资料选择性从某一个血管开始检查。DSA检查发现动脉瘤后必须对血管痉挛的范围、程度和特征进行评估。在动脉瘤破裂制定手术计划时，如果因动脉瘤巨大或者因部位导致手术困难，无法直接处理动脉瘤时应当进行颈外动脉造影，为颈外颈内动脉吻合术提供影像资料，条件允许时还应在造影时行压颈试验，为必要时行载瘤动脉闭塞提供可行性依据。临床症状典型的SAH患者，如果DSA检查发现血管痉挛而未发现动脉瘤时，应当在出血后3～4周进行再次造影检查，大约有3%的患者发现动脉瘤。2 脑动脉瘤外科治疗选择的基础 外科治疗颅内动脉瘤的手术方法选择即动脉瘤夹闭或神经介入的依据主要是动脉瘤解剖特点、部位、动脉瘤数量、病人病情、神经功能缺失的严重程度及年龄、专科的设备和技术以及专科医师的经验等。 2.1 颅内动脉瘤神经介入治疗选择要求 （1）显微外科手术因部位困难的动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、床突旁及基底动脉动脉瘤等；（2）年龄大于75岁老年患者；（3）HuntHess分级为Ⅲ～Ⅳ级的病情危重患者；（4）梭形和夹层动脉瘤；（5）开颅术动脉瘤夹闭失败者；（6）专科医师评估认为夹闭动脉瘤十分困难者。 2.2 神经介入治疗在下列情况下应有所限制（1）动脉瘤直径≤2 mm；（2）大型或巨大型动脉瘤（设计闭塞载瘤动脉者除外）；（3）宽颈动脉瘤（颈宽大于4 mm及瘤体/瘤颈＜2～3）；在栓塞宽颈动脉瘤时可辅以支架、球囊或双导管技术；(4)在出血急性期栓塞动脉瘤存在动脉痉挛时可置入支架。 对于动脉瘤栓塞不全者应当进行再次栓塞手术，确有困难者则行开颅动脉瘤夹闭术，完全阻断动脉瘤血流。3 脑动脉瘤破裂后直接开颅手术选择的基础 3.1 动脉瘤再出血的危险性 动脉瘤破裂后2周内再出血率约为15%～20%；动脉瘤破裂后半年再出血率约为50%，死亡率约占60%. 3.2 脑室出血和急性脑积水 脑动脉瘤破裂后约有13%～28%的患者发生脑室出血。脑室积血和急性扩张是评估病情预后不良的最重要因素之一。 3.3 脑内血肿 脑动脉瘤破裂后有20%～40%的患者发生脑出血。血肿大于30 ml则适宜手术。血肿大于60 ml伴有明显脑水肿和脑疝且病情进行性恶化时需要及时手术。 3.4血管痉挛 所有动脉瘤破裂患者均发生脑血管痉挛。但是仅有20%～30%的患者在SAH后6～10 d出现临床症状。表现为大脑半球和脑干局限性缺血，成为14%～17%患者的死亡原因。 3.5 动脉瘤的个体解剖特点 动脉瘤的大小、形状和部位等解剖特点是制定直接外科手术的重要依据。4 动脉瘤破裂直接手术时机的选择 4.1 SAH急性期直接手术的理由 （1）成功的手术可以排除动脉瘤再出血的风险，其再出血最常见于SAH后两周内；（2）夹闭动脉瘤后可以进行抗血管痉挛及预防动脉瘤再破裂的其他多种治疗；（3）急性期手术可以清除血肿及导致血管痉挛的物质。 4.2 SAH延期手术（非急性期） 手术理由更多的是考虑动脉瘤大小和部位，如巨大动脉瘤和后循环动脉瘤，（1）SAH后脑水肿十分明显，有必要进行包括脱水及其他有意义的非手术治疗；（2）急性期血凝块可能阻碍手术顺利进行，而清除血肿有可能伴发其周围动脉损伤；（3）SAH急性期手术时术中动脉瘤破裂出血的风险很大；（4）SAH急性期手术后由于血管机械损伤导致血管痉挛的概率可能提高。5 急性期动脉瘤直接手术适应证 （1）按照HuntHess分级标准，病人处于Ⅰ～Ⅱ级状态，而不取决于出血后的时间；（2）SAH后Ⅲ级患者表现轻度或者中度血管痉挛（大脑中动脉M1段血流速度＜200 cm/c，或者平均速度120～200 cm/c)；（3）Ⅳ～Ⅴ级患者如果脑内血肿导致病情危重和脑疝综合征等。6 急性期动脉瘤直接手术禁忌症 （1）HuntHess Ⅲ～Ⅳ级的患者伴有广泛和明显血管痉挛（大脑中动脉M1段血流速度≥200 cm/c或者平均速度＞200 cm/c），脑电图呈Ⅲ～Ⅳ级改变者；（2）解剖复杂的动脉瘤，如巨大动脉瘤、基底动脉瘤等。（3）Ⅴ级SAH患者，如果病情危重而又不能判定脑内血肿存在者。7 急性期动脉瘤直接手术的有关注意事项 为了便于完成手术和改善手术效果，有必要采用下列措施：（1）腰穿放出脑脊液15～20 ml；（2）脑室外引流（在脑室出血和急性脑积水情况下）；（3）为了预防或减轻血管痉挛，自基底池内清除血凝块；（4）清除脑内血肿；（5）为了预防脑积水可穿破终板行造瘘术；（6）麻醉科采取适当措施，减轻脑损伤。8 根据血管造影评估动脉瘤破裂后血管痉挛的类型 Ⅰ级血管痉挛范围不广泛，程度不显著，动脉狭窄小于正常的50%，痉挛分布不超过动脉的1～2个节段，此类约占28%；Ⅱ级：血管痉挛不广泛，动脉狭窄显著，超过正常的50%，痉挛范围在1～2个节段，此类约占27%；Ⅲ级：血管痉挛广泛,动脉狭窄程度不超过50%,血管痉挛范围在3个节段或以上,此类约占21%；Ⅳ级：血管痉挛分布广泛，血管狭窄显著，超过正常的50%，痉挛范围分布在3个节段或以上，此类约占24%。
