急性大面积脑梗塞的外科治疗

急性大面积脑梗塞的外科治疗作者：韩松    作者单位：200433 上海, 第二军医大学附属长海医院神经外科    【关键词】  脑梗塞     急性大面积脑梗塞的患者病情危重，传统内科治疗死亡率高达76%［1］，已得到广泛认可的外科急诊开颅减压术可明显改善该类疾病的治疗结果，降低死亡率，取得了一定的效果［2］。对于何时行手术治疗、手术方式及影响预后的因素尚未有统一的认识，本文就上述问题作进一步探讨。    目前国外学者将急性脑梗塞范围直径在4.0 cm 以上，或梗塞面积波及两个脑叶以上的梗塞称为急性大面积脑梗塞。有作者认为大面积脑梗塞的范围为大脑半球中3/5(大脑中动脉供血区)或前4/5(大脑前、中动脉供血区)的梗塞［3,4］。目前认为大面积脑梗塞形成的常见原因有各种心瓣膜病和心房颤动，颈内动脉狭窄、闭塞以及动脉管壁的栓子脱落所致大脑中动脉完全闭塞，比较少见的原因包括血管壁本身的炎症性病变或动脉夹层动脉瘤等。    本病起病急，病情危重，起病多表现为头痛、呕吐，不同程度的意识、语言和运动功能障碍以及双眼同向凝视等。因梗塞区周围水肿及出血而出现颅高压症状，临床症状颇似出血性卒中。血管通透性增强，再灌流后血液可能从血管壁向脑内渗出，发生梗塞后出血,多发生在梗塞后第2周内，除了与梗塞灶大小有关外，还可能与高血压、年龄、抗凝药物及溶栓药物治疗有关，预后较差，应积极防止出血性脑梗塞的发生。    药物是治疗大面积脑梗塞的主要方法，但对部分急性大面积脑梗塞的患者，经积极药物治疗后病情仍进行性加重，若不进行外科减压手术，极有可能发生脑疝死亡，因此减压性手术是常规内科治疗的必要补充。国外有文献报道［5］急性大面积脑梗塞合并脑疝的发生率为15%～20%，死亡率高达80%～90%，存活者往往发生重残或植物生存。手术可明显降低经内科治疗无效的急性大面积脑梗塞患者的死亡率和致残率。    决定手术效果和远期功能恢复的最重要关键因素是手术时机。许多学者认为一旦有手术适应证，尽早手术可减少梗塞面积，降低并发症。Carter 等［6］主张50岁以下的患者应早期进行减压手术，对控制梗塞灶的增大，防止继发性脑疝，争取较好的预后至关重要。Reike等［7］认为对大面积脑梗塞的手术减压应在瞳孔有改变之前，并对脱水等治疗无反应时，手术效果最好。Kondziolka等［8］认为在患者出现一侧瞳孔散大、对光反应消失时宜尽快进行开颅减压术。也有作者认为，患者年龄在70岁以下，经积极内科治疗无效，临床上病情呈进行性加重，而处于脑疝早期或前期表现，CT或MRI见急性大面积脑梗塞和水肿， 中线结构偏移≥5 mm，基底池受压者，都应尽早施行手术。Schwab等［9］进行早期手术治疗急性大面积脑梗塞，并未显示有良好的结果，并指出患者临床病程可以预测，直到瞳孔散大才考虑手术会错过手术时机，预后不良。Dalashaw等［10］则认为若神经功能进行性加重．不必等出现脑疝体征即可行手术治疗。连续颅内压监测可为早期手术提供指导作用，一旦脑干发生不可逆损伤．则手术效果必然很差。手术时间选择在发病24小时以内，Cho等［11］统计52例患者治疗结果，发现发生梗塞后6小时以内超早期手术死亡率8.7%，明显低于发生梗塞6小时以后的手术死亡率36.7%和保守治疗的80%。故认为超早期或早期要比保守治疗死亡率低。    急性大面积脑梗死患者行术前、术后颅内压监测，发现术后患者颅内压均有效降至2.0 kPa［12］，减压手术对于急性大面积脑梗死是行之有效的抢救措施。Engelhorn等［13］的动物实验研究显示大面积脑梗死早期手术治疗效果较保守治疗好，可明显提高生存率和生存质量。此外，对于符合手术适应证的患者尽早实施手术治疗是影响预后的关键，早期预测难以控制的脑水肿的可能性是问题的关键。Berrouschot等［14］认为99Tcm-ECD SPECT能在缺血6小时内预测急性大面积脑梗塞，这可能对于决定尽早手术有一定的指导作用。    急性大面积脑梗塞致死、致残的主要原因为脑水肿所致颅内压增高，脱水药物难以从根本上缓解脑水肿所致中线移位、颅内压增高，使缺血区脑组织产生不可逆损害。早期行去大骨瓣减压术，可使颅内压力得到缓解，使缺血的部分脑组织恢复血供，中线移位得到改善或缓解，降低了致死、致残率。手术方法主要包括大面积去骨瓣减压术、硬脑膜充分切开术、颞肌贴敷术、颞叶前部切除和梗塞组织切除术等方法。标准大骨瓣减压手术强调咬平前、中颅底以充分减压。使颞叶脑组织向减压骨窗膨出，骨窗直径大小与减压效果相关，直径由6 cm增至12 cm颅腔内容积由9 ml增加到86 ml［15］。Jaeger等［16］发现大面积梗塞后及蛛网膜下腔出血合并脑血管痉挛引起的弥漫性脑水肿患者经过标准去大骨瓣和硬脑膜切开减压后，平均颅内压由52 mmHg降至8 mmHg，平均脑含氧量9 mmHg提高到25 mmHg。Chen等［17］在脑疝症状发生之前和发生梗塞24小时行开颅减压和较大的硬脑膜切开术，30天内死亡率20%，12个月内死亡率26.6%。Mori等［18］临床治疗71例因栓子脱落造成大面积脑梗塞患者，早期去大骨瓣减压同时行硬脑膜切开术50例，保守治疗21例，在1个月和6个月保守治疗组死亡率为61.9%和71.4%，脑疝后手术组为17.2%和27.6%，早期手术组4.8%和19.1%。认为在脑疝出现之前早期行去骨瓣减压和硬脑膜切开术可以明显降低死亡率。    对于去骨瓣减压及硬膜切开术的远期疗效尚存在争议，主要是缺少大样本的长期随访。Pillai等［19］对26例患者经去骨瓣减压及硬膜切开术后1年的随访，存活者占73%，在存活者中33.3%的患者可生活自理，55.6%术后1年可部分生活自理，术后1年72%的患者可独立行走，无植物状态生存患者。治疗效果明显好于单独应用保守治疗患者，并且尤其对于年轻患者可避免植物状态生存和提高功能恢复。Jansen等［20］在比较梗死区侧枝循环建立情况发现：20例侧支循环差者，死亡16例，仅4例存活，而侧支循环好的12例，11例存活，仅1例死亡。去骨瓣减压及颞肌贴敷手术既可缓解颅内高压，又能通过脑-颞肌敷贴术建立侧支循环，是一种良好的治疗方法。近年来，由于颅脑手术后颞肌、硬脑膜等常与脑皮质发生粘连，并有小血管沟通，因此人们提出了各种脑组织、肌肉、硬脑膜粘连血管成形术，以增加脑皮质的侧支循环，改善脑组织的血液供应。Robertson等［21］报道12例大面积脑梗塞患者，梗塞发生时间到临床脑疝症状出现时间从24小时到10天，均行减压手术治疗，其中2例死亡，5例中等程度功能障碍，5例重度功能障碍。认为大骨瓣减压、颞叶前部切除、梗塞组织切除和硬脑膜切开术可以明显改善脑疝症状和明显提高大脑中动脉梗塞患者生存质量。Csokay等［22］研究表明血管通道成型术加上去大骨瓣减压术与传统的去骨瓣减压术比较，可以明显改善预后情况。此外还有超选择动脉内溶栓术、颅内外动脉吻合术等，虽然有一定效果，但是尚不太理想，这些方法有严格的手术适应证和时间限制，又有导致致命性大出血的风险，故真正适合溶栓和取得明显疗效者并不多。    急性大面积脑梗塞患者即使抢救存活，其病残率仍居高不下，迄今未取得突破性进展。Vahedi等［23］总结3个欧洲医疗中心进行的随机对照临床试验，共入选93例患者，急诊开颅减压手术的患者均在发生梗塞后48小时内手术，结果主要应用改良的Rankin评分标准，手术治疗较保守治疗明显降低死亡率，提高存活患者的生存质量，因此开颅减压性手术对于大面积脑梗塞患者改善预后是有帮助的。近年来，Gupta等［24］回顾分析大面积梗塞后外科手术治疗患者138例，随访4个月，10例(7%)恢复良好，48例(35%)轻到中等程度残疾，80例(58%)死亡或重度残疾，其中年龄大于50岁的患者死亡或重度残疾80%，而年龄小于50岁出现死亡或重度残疾只有32%。说明年龄是大面积梗塞患者开颅减压手术后死亡和影响预后的主要因素。    急性大面积脑梗塞的手术并发症也是影响预后的因素，主要包括术后脑实质出血和术后梗死。术后脑实质出血与骨窗直径存在显著相关性。骨瓣直径越小（小于10 cm）越有可能出血，出血后死亡率明显增加。并发梗死与骨窗直径无关，主要与颅骨缺损边缘的挤压作用有关［25］。王玉宝等［26］认为年龄是影响急性大面积脑梗塞患者预后的关键因素之一。【参考文献】［1］Steiner T,Ringleb P,Hacke W.Treatment options for large hemispheric stroke［J］.Neurology,2001,S61．［2］CurryWT Jr,Sethi MK,Ogilvy CS,et al.Factors associated with outcome after hemicraniectomy for large middle cerebral artery territory infarction［J］.Neurosurgery,2005,56:681．［3］Mori K,Aoki A,Yamamoto T.Aggressive Decompressive Surgery in Patients with Massive Hemispheric Embolic Cerebral Infarction Associated with Severe Brain Swelling［J］. 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