偏头痛与卵圆孔未闭封堵术
发表时间：2010-02-09 浏览次数：540次
偏头痛与卵圆孔未闭封堵术作者：刘若卓 作者单位：100853 北京,解放军总医院神经内科 【关键词】 偏头痛 近年来，越来越多的研究支持卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）和偏头痛存在着相关性，尤其是先兆型偏头痛（migraine with aura，MA）。PFO的主要特点是会发生心脏的右向左分流（right to left shunt, RLS），而经皮PFO封堵术现在已经相当成熟。现结合近年来的文献，综述PFO封堵术对MA的治疗作用。1 MA与PFO 偏头痛患者的亚临床脑损害与脑卒中发病率的升高，说明偏头痛由致病性的血管活性神经介质直接作用或者由通过PFO的微栓子诱发。偏头痛可能是缺血性卒中的危险因素，在不明原因的青年卒中患者中PFO发病率更高。为研究偏头痛患者PFO的发病率，Del Sette等开展了病例对照研究，将受试者分为3组，以经颅多普勒检查双侧大脑中动脉和基底动脉。第一组包括44名MA患者，第二组是73名50岁以下的局灶性脑梗死患者，正常对照组50名，没有脑血管病症状也没有偏头痛病史。研究者发现44例MA患者中有18例（41%）存在RLS，而50例正常对照有8例（16%）RLS，MA组PFO患病率显著高于正常对照组；73例脑血管病患者有26例（35%）RLS，青年卒中患者PFO患病率高于正常对照组，这与以往研究一致；MA患者PFO患病率和青年卒中的患病率相当［1］。Anzola等采用相同的技术方法进行病例对照研究，发现MA组54/113例（48%）存在PFO，无先兆型偏头痛（migraine without aura, MO）组为12/53(23%)，对照组为5/25（20%），MA组PFO患病率高于对照组，MO组PFO患病率与对照组类似。同时发现，MA比MO更易在自然呼吸时出现RLS［2］。最近的经颅多普勒研究也发现，PFO在MA人群中比MO和非偏头痛的对照组更高［3］。Schwerzmann等通过经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）研究发现，MA组PFO发病率为47％（44/93）,对照组为17％（16/93）。在MA组和对照组小分流的发生率相同（10％），中到大的分流MA组（38%）高于对照组（8%），而患有PFO的偏头痛患者与无PFO的偏头痛患者临床表现相同［4］。最近开展了一项关于分流大小与先兆型偏头痛之间的研究。回顾分析发现偏头痛患者分流较无偏头痛患者大，尤其是有卒中的偏头痛，从而认为右向左分流可能是偏头痛的发病基础［5］。Wilmshurst PT等行心脏超声检查了20位明显房性分流者的71位亲属，发现房性分流存在显性遗传，与MA存在遗传相关性［6］。随着研究的进展，越来越多的证据支持PFO与偏头痛之间存在关联，尤其是MA。 Lamy等回顾分析581名不明原因的青年卒中患者，发现267名患者 (45.9%) 有PFO，而PFO患者（27.3%）比无PFO患者（14%）更易患偏头痛［7］。Wilmshurst等回顾分析了200名患减压病的潜水员中偏头痛的发生率，其中80例安静状态时存在大量RLS的患者中，平时患有MA的有38例（47.5%）；在其他120例小量和无RLS的患者中，平时患有MA的只有15例（12.5%）；MO的患病率在各组没有差异；潜水后出现MA的大量RLS组中21例（26.3%）,高于小量和无RLS组的6例（5％）。从而认为，大量RLS患者的MA患病率高，同时潜水后出现MA的发病率也高。该结果提示RLS参与MA的发病机制，气体栓子的栓塞可能引起MA［8,9］。2 PFO封堵术对偏头痛的效果 Wilmshurst等报道了第一例PFO封堵术及其对偏头痛的治疗效果，对PFO封堵术的37名减压病患者进行了回顾分析，发现在PFO封堵前21名患者（57％）有偏头痛病史，其中16例为MA，21名行PFO封堵术患者中，10名患者的偏头痛症状完全缓解，8名患者偏头痛发作频率与严重程度明显改善，只有3名偏头痛发作没有改变。从而认为在一些存在大分流的严重偏头痛患者，PFO封堵能使偏头痛不再发作或减轻［10］。Reisman等对162例不明原因反复脑梗塞和短暂性脑缺血发作的患者进行了PFO封堵术，回顾研究了偏头痛发作频率的改变，在早期与后期随访观察比较每个月偏头痛的发作频率。57名患者（35%）为偏头痛，其中39名有先兆（占68%）。50名患者随访观察1年。封堵后偏头痛症状完全缓解28例（56%），显著缓解的7例（14%）。同时发现偏头痛缓解的程度与偏头痛亚型无关，最终封堵程度（完全与不完全）对于偏头痛的缓解程度没有影响［11］。Schwerzmann等对215例PFO封堵患者进行回顾性分析，在PFO封堵前，48名患者（22%）偏头痛，经皮PFO封堵术后，MA的头痛发生频率减少54%，MO的头痛发生频率减少62%，非偏头痛患者的头痛频率没有减少。从而认为PFO封堵术减少了MA和MO的头痛发生频率，对非偏头痛的头痛无影响［12］。Azarbal等回顾分析了89例封堵术后的不明原因脑卒中患者（66名PFO，23名房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）），封堵前偏头痛患病率为42%（其中62%为有先兆者），PFO封堵术后3个月，60%的偏头痛（75%的MA与31％的MO）完全缓解，40％患者有显著改善［13］。矛盾栓塞的右向左分流，或者血管活性物质通过PFO进入动脉系统，可能是偏头痛的发病机制。 相反，最近部分学者的研究结果和上述研究存在矛盾之处。Mortelmans等回顾性分析了75名接受经皮ASD封堵术的患者， ASD封堵术前后MO发病率分别为19％（14/75）和12％（9/75）,MA分别为11％（8/75）和15％（11/75）。12名偏头痛患者（4名MA，8名MO）完全缓解，10名患者ASD封堵术后开始患有头痛（7名MA，3名MO），从而认为ASD封堵术对于偏头痛的患病率没有影响［14］。但是ASD封堵术后偏头痛加重或者新发头痛的原因目前仍不清楚。 PFO封堵术对于偏头痛影响的前瞻性研究很少。Anzola［15］和Onorato［16］报道两个病例对照研究，部分患者相互重叠，研究结果大部分相同。实验组为接受了PFO封堵术的50名偏头痛患者（23名在卒中后接受了手术，27名没有卒中相关因素）；对照组27名有PFO的偏头痛患者接受药物治疗。最初的结果参数是偏头痛严重程度分值，包括偏头痛的严重程度、持续时间、发作频率和先兆出现的次数，最高分值为10分。出现卒中后接受PFO封堵术组，未出现卒中接受PFO封堵术组，接受药物治疗的PFO患者组，3组最初得分分别为6.3，6.1，6.7。12个月后，卒中后接受PFO封堵术组分值降为2.6，未出现卒中接受PFO封堵术组降为3.3，然而接受药物治疗的PFO患者组分值没有变化，为6.7-6.8。卒中后接受PFO封堵术组与未出现卒中接受PFO封堵术组的偏头痛治疗有效率分别为95％与82％。接受药物治疗的PFO患者组偏头痛治疗有效率只有15％。多元线性回归分析显示，PFO封堵术的阳性结果与年龄、偏头痛类型、血管危险因素没有相关性。 Rigatelli等首次报道了为治疗偏头痛行PFO封堵术，使用严格的入选标准，包括MA的严重程度、致残性、大的右向左分流、血液凝固障碍，5名患者接受了PFO封堵术。4名患者完全封堵，1名患者在封堵3个月后出现小的残留分流。经过一段时期的随访观察（中位数为6.7个月），所有患者偏头痛症状完全缓解［17］。Migraine Intervention with Starflex Technology（MIST）I期试验去年已经取得最初结果。该试验双盲、安慰剂对照研究，实验组患者接受全麻后接受PFO封堵术，假手术组患者全麻后未进行手术，介入手术后随访观察6个月。入选患者经食道心脏超声证实PFO患病率高达60.2%，经常观察到大的房间隔分流(37.7%)。接受PFO封堵术患者（37％）比假手术组患者（17％）头痛负担减轻更明显；头痛时间至少减少50％（42％vs 23％）［18］。这是目前评估PFO封堵术对于偏头痛治疗效果的唯一随机试验。 虽然目前研究的资料提示PFO参与偏头痛的发病过程，这些初步研究很有意义，但每个研究的设计都存在显著的缺点，只能作为进一步研究的基础。回顾性病例分析受到限制，包括非随机性，无对照设计，回顾性资料收集造成的偏差。这些偏差实际上是由于调查者知道PFO封堵术对于偏头痛的潜在益处，回顾性分析封堵的时期不精确。这些偏头痛患者多是来自矛盾脑栓塞和减压病，不能代表整个偏头痛人群。许多调查中使用的偏头痛调查表不符合标准。另外，偏头痛随着年龄的增长发病率下降，因此也可以认为偏头痛在随访期的改善在某种程度上是由于自然病程的转归。此外，患者接受PFO封堵术后服用各种抗血小板药物治疗，而抗血小板药物本身就可改善偏头痛。目前的研究不能解释这些疑点。所以，目前经皮PFO封堵术对于偏头痛的疗效仍不确定。今后需要开展前瞻性、随机、盲法、对照的研究工作。目前较大的MIST II期试验已经启动，其研究结果希望能够评价PFO封堵术对于偏头痛的治疗效果。【参考文献】［1］Del Sette M, Angeli S, Leandri M, et al. 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