CT定位结合B超导向穿刺引流治疗高血压临界点血肿
发表时间：2010-02-05 浏览次数：532次
CT定位结合B超导向穿刺引流治疗高血压临界点血肿作者：刘学永 作者单位：221600 江苏沛县人民医院神经外科 【关键词】 微创手术 微创手术治疗高血压脑出血（HICH）是目前临床研究的热点，我院自2004年1月～2007年1月对158例HICH处于临界点血肿的患者分别予以CT定位结合B超导向钻颅穿刺抽吸引流术及内科保守治疗，现报告如下。1 资料和方法 1.1 一般资料 男92例，女66例；年龄37～89岁，平均年龄57.5岁。入院时GCS评分≤8分18例，9～12分102例，13～15分38例。引流组(A)72例,保守治疗组(B)86例,两组病人性别、年龄、发病至入院时间、入院时GCS评分、高血压病史情况、出血量等一般资料无统计学差异。 1.2 临床表现及出血部位 脑叶29例，A组17例，B组12例；基底节区94例，A组41例，B组53例；丘脑19例，A组9例，B组10例；小脑14例，A组4例，B组10例；脑干2例，A组1例，B组1例；出血量均符合临界点标准，即幕上出血约30 ml，幕下小脑出血约10 ml，脑干出血5 ml。 1.3 手术方法 微创手术组根据术前CT检查定位，局部麻醉下B超导向以内径2～4 mm带芯硅胶引流管直接穿刺血肿腔，首次抽出血肿量的50%～75％，开放引流。 1.4 统计学处理 比较各组ADL 评分差别，χ2检验。2 结果 30 d时A组生活自理35例,B组21例,3个月A组生活自理48例,B组25例,微创手术组ADL 评分明显高于对照组，差异有非常显著意义(P<0.01)，微创手术组死亡率明显低于保守治疗组，差异有非常显著意义；3个月时ADL 评分微创手术组明显高于保守治疗组，差异有显著意义(P<0.05)。3 讨论 HICH 发病率近年来有逐渐上升趋势，其死亡率及残疾率高。临界点血肿究竟采用何种方法治疗仍值得探讨。临界点血肿的处理既往多选择以内科保守治疗，在病人神经功能进行性恶化，病情加重时方转入外科处理，而此时实际上已错过了手术治疗的最佳时机，从而使治疗的结果受到影响。 HICH早期造成神经功能恶化的原因之一是再出血及血肿扩大，文献报告达38％，本组统计占21.5％，其中内科保守37％，微创手术组1.4％。在美国《成人自发性脑出血的处理指南－2007年更新版》的报告中报告了内科治疗组有26％的患者最终接受了外科手术治疗，而其中85％采用了开颅清除血肿手术，使病人承受了更大的创伤和医疗费用［1］。本组资料中内科保守治疗组23.2%中转手术治疗，而微创手术组只有1.4%接受开颅手术，说明微创钻颅血肿穿刺抽吸引流术可有效控制再出血防止血肿扩大。早期血肿吸除能明显解除对周围脑组织的进一步损伤、压迫［2］。 脑出血急性期致颅内环境突变，机体产生应激反应，导致血压升高，而早期的血压升高是血肿扩大的独立相关因素［3］，出血形成的急性脑膨胀是引起颅内高压的主要原因，且由于出血部位距中线的距离越近而越明显［4］。脑水肿是导致HICH病情恶化的关键因素［5］，早期吸除血肿，解除其占位效应，降低应激反应程度，稳定颅内环境，从而易使血压控制，减少再出血发生。 早期的引流利于血肿的迅速排空，解决急性出血所致的急性脑膨胀，脑组织得以恢复良好波动，保证引流畅通［6］。血肿腔凝血酶通过激活PAR-1增强NMDA受体的敏感性，增强谷氨酸介导的神经元死亡，微克分子浓度的凝血酶即可使神经细胞和神经胶质细胞发生G2/M期阻滞最终导致细胞的死亡或凋亡［7］。因此，为减少神经细胞凋亡的发生和发展，挽救可逆性神经功能，应早期进行血肿清除，以减少血肿所继发的细胞凋亡的程度。 血肿吸收后局部形成胶质瘢痕，血肿体积大小与胶质瘢痕程度呈正比［8］。胶质瘢痕的形成使神经纤维的修复和重塑受到影响，因此，早期的血肿清除可以极大程度地减少神经胶质瘢痕的形成为神经恢复创造良好的基础。 生长抑素的含量与血肿量同步上升。生长抑素通过促进血肿周边神经元水肿抑制神经元CAMP的积聚，并使生长激素调控失衡而加重神经元损伤，以而导致白蛋白合成减少，血清蛋白含量降低。且随着住院时间的延长，营养状况呈恶化趋势［9］。 根据头颅CT所提供的信息，手术中B超以生理盐水为耦合剂，可根据需要沿轴面、冠状、矢状面不同方向进行扫描，可获得实时良好显像，清晰指导进针方向、深度，从而保证了血肿的成功穿刺和准确置放引流管到满意位置。选择在额颞顶枕、颅后窝等非功能区钻孔可以避免盲目穿刺造成的对功能区及主要血管的损伤，特别是钻颅后直视下处理硬脑膜和穿刺点脑组织较锥颅穿刺在止血和方向把握上更为可靠。【参考文献】［1］王玉洁,刘娟,白旋. 成人自发性脑出血的处理指南－2007年更新版［J］.国际血管病杂志,2007,15:484．［2］王晓峰,周亮,刘晓加,等.幕上X路立体定向抽吸术治疗重症高血压脑出血［J］.国际脑血管病杂志,2007,15:380．［3］李金彩,李中秋,陆合勋,等.脑立体定向微创手术治疗高血压脑出血［J］.中华神经医学杂志,2006,5:855．［4］闫润民,李安民,张赵文,等.三种微创手术方式治疗基底节区脑出血的效果比较［J］.中国微缓袭神经外科杂志,2006,12:59．［5］江承平,吴碧华,刘福,等. 凝血酶对培养星形胶质细胞的毒性作用研究［J］.国际神经病学神经外科学杂志,2007,34:303．［6］张延平,张攀,李业生.高血压脑出血继发重型脑室出血的微创手术治疗［J］.中国微侵袭神经外科杂志,2006,11:84．［7］黄亚波,张世明译.原发性高血压脑出血处理的新时代［J］.国际脑血管病杂志,2007,15:81．［8］宋进.几种分子在胶质瘢痕形成中作用的研究进展［J］.国际神经病学神经外科学杂志,2007,34:332.［9］王建林,张苏明.脑出血患者血清生长抑素生长激素与白蛋白相关分析［J］.国际脑血管病杂志,2007,15:91．
