四脑室囊虫病的诊断和治疗
发表时间：2010-02-05 浏览次数：544次
四脑室囊虫病的诊断和治疗作者：姜之全 作者单位：233004 安徽蚌埠医学院附属医院神经外科 【摘要】 探讨四脑室囊虫病的诊断及治疗方法。方法 对我院2000年1月～2006年11月收治的15例四脑室囊虫病患者进行回顾性总结、分析。结果 CT扫描示脑积水、四脑室囊状扩张，4例可见囊虫头节；MRI矢状位T1加权像示四脑室内有一囊性病灶，10例可见囊虫头节。血清囊虫ELISA检查10例阳性。13例术后颅高压症状均立即解除，2例误诊为脑积水，摘除囊虫后症状消失，随访1.5年未见复发。结论 MRI是诊断四脑室囊虫病的首选影像学检查方法，血清囊虫ELISA检查简便，可协助诊断。枕下正中入路四脑室囊虫摘除术是有效的治疗方法。 【关键词】 脑囊虫病 四脑室 诊断 治疗 Diagnosis and treatment of neurocysticercosis of the fourth ventricle JIANG Zhiquan, LOU Feiyun, ZHANG Shaojun. Department of Neurosurgery, Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Anhui 233004, China Abstract:Objective To explore the diagnosis and treatment of neurocysticercosis of the fourth ventricle. Methods The clinical data of 15 patients suffered from neurocysticercosis of the fourth ventricle from January 2000 to November 2006 were analyzed retrospectively. Results Saccular dilatation of the fourth ventricle and obstructive hydrocephalus were shown on CT scan, and scolex could be well seen in 4 cases. Cystic lesions were shown on MRI in T1weighted sagittal scanning, scolex could be seen on T1WI in 10 cases, serum ELISA test were positive in 10 patients, two cases misdiagnosised for hydrocephalus.The symptoms of intracranial hypertension were immediately relieved after craniotomy in all cases. Mean followup postsurgery for this series exceed 1.5 years.Conclusions MRI is the best choice for the diagnosis of the fourth ventricle cysticercosis. Serum ELISA test is proved to be convenient and highly coincidence with clinic．This experience indicates that direct excision by the suboccipital approach is an effective choice for fourth ventricle cystic lesions． Key words:neurocysticercosis;forth ventricle;diagnosis;treatment. 脑囊虫病是猪绦虫的幼虫（囊尾蚴）寄生于脑组织中所引起的疾病，脑囊虫病的发病率较高，约占囊虫病的50％～80％ ，我国主要流行于东北、华北、西北、华东等地区［1］，我省主要流行于皖北地区。脑囊虫多见于脑膜、大脑皮质，亦见于脑室。脑室系统的囊虫病临床上以第四脑室最多见，具有潜在的致死性。本文回顾我科从2000年1月～2006年11月共收治四脑室囊虫15例，就其临床表现、诊断与手术治疗总结报道如下。1 资料和方法 1.1 一般资料 男10例，女5例，年龄13～68岁，平均39．6岁，病程10 d～1年。既往排绦虫史者2例，食米猪肉史3例。所有患者均来自皖北猪绦虫疫区，其中10例来自阜阳、亳州地区（以涡阳、亳州、蒙城、利辛、临泉为主），3例来自蚌埠地区，2例来自宿州地区。 1.2 临床表现 头痛15例，呕吐13例，头痛伴强迫头位3例，行走不稳4例，持续头晕3例，共济失调4例， Bruns征6例，皮下结节3例，视乳头水肿8例。 1.3 辅助检查 所有病例经头颅CT检查，均提示双侧侧脑室、第三脑室、中脑导水管明显扩张，第四脑室囊状扩张。其中有4例四脑室囊肿内可见等密度或高密度囊虫头节，脑实质无异常。13例术前均做头颅MRI扫描，显示四脑室内圆形囊状长Tl长T2异常信号影，10例可见囊虫头节，头节大小不等（见图1、2），脑室扩大明显，15例均作了FLAIR序列，其中11例可见完整包膜，10例行强化MR检查，T1像囊壁可轻度强化，囊液无强化效应，囊内头节呈高信号的结节状强化。2例术前头颅CT诊断为梗阻性脑积水，行脑室腹腔分流术，术后头颅CT示四脑室仍大，头颅MRI示四脑室囊性占位并可见囊虫头节。15例均行血清酶联免疫吸附试验（ELISA）。 图1 MRI T1轴位 图2 MRI T1矢状位 1.4 治疗方法 15例中有5例先行侧脑室腹腔分流术，二期切除囊虫，其中有2例误诊为脑积水，3例脑积水较重且颅内压较高。切除囊肿方法：采用枕下正中入路，暴露枕大池剪开枕大池蛛网膜，术中见小脑蚓部略增宽，抬起下蚓部，见第四脑室正中孔扩大，开口处可见半透明的囊壁，钝性分离小脑下蚓部，扩大正中孔，用小号吸引器头轻柔吸引囊壁，完整取出囊肿。本组15例未见囊肿与脑室壁粘连，均用吸引器从正中孔完整吸出。摘除的囊肿张力稍偏高，囊壁呈半透明状，囊液似脑脊液，囊壁均可见似小米粒大小的白色头节，囊虫摘除后应仔细检查脑脊液通路是否通畅，以排除囊虫性脑室炎所致粘连。切除标本病理检验为脑室内猪囊虫。 术后所有患者均服丙硫嘧唑2疗程(剂量20 mg/d／kg，10d为1疗程)。3个月后常规复查CT或MRI，再服丙硫嘧唑1疗程。2 结 果 15例均行ELISA试验，其中10例阳性。由于15例均有颅内压增高，为防止脑疝的发生，故均未作脑脊液检查。术后13例颅高压症状立即解除，2例误诊为脑积水行脑室腹腔分流术后仍有头晕、呕吐，行囊虫摘除术后症状立即解除。15例术后均无并发症发生，恢复满意。随访1.5年未见复发。3 讨 论 脑囊虫病以侵犯脑实质最为常见，累及脑室系统的占脑囊虫病的12％～16％，由于脑脊液动力学关系，以第四脑室多见，占脑室内囊虫的70％［2］。有学者认为可能是虫卵经脉络丛进入脑室系统时体积较小，易随脑脊液流动而进入四脑室有关［3］。也有学者认为可能与脑脊液循环路径较长有关，六钩蚴随脑脊液至四脑室后，已完成六钩蚴的转化过程，因囊尾蚴较大而不能通过远端正中孔或侧孔，而滞留于四脑室内［4］。由于渗透压的关系幼虫的体积逐渐增大，直径可达2～3 cm，此时由正中孔或侧孔难以溢出而滞留于第四脑室生长发育，同时由于脉络丛受到囊虫毒素的影响分泌增加，而囊虫沉着于脑室壁上或浮游于脑脊液中，或阻塞正中孔，致使脑室变形，脑脊液循环障碍，故产生颅内压增高与脑积水。本组15例均有脑积水及颅内压增高症状。 第四脑室囊虫病症状主要包括：(1)阻塞性脑积水产生的症状，如头痛、视乳头水肿等。本组头痛15例，视乳头水肿8例。(2)四脑室占位产生的小脑及脑干刺激症状，本组共济失调4例，行走不稳4例，呕吐13例，持续头晕3例。(3)特异性表现为Bruns征：转头时骤然出现眩晕、呕吐和呼吸不规律，Bruns征阳性是四脑室内囊虫病的重要体征，此症状除因囊虫堵塞脑脊液循环引起颅高压所致外，尚因囊虫位于四脑室底部刺激迷走神经核引起。 本组有Bruns征6例占40％。患者出现上述症状应做CT或MRI检查，若提示第四脑室囊性占位性病变伴梗阻性脑积水时，应高度怀疑第四脑室囊虫病。 在第四脑室囊虫病诊断中，CT或MRI检查是诊断的重要方法，但MRI比CT优越。据统计CT脑囊虫病诊断中阳性率为70％。而MRI为100％［5］。第四脑室囊虫病CT扫描可见全脑室系统扩大，第四脑室扩大更为显著。由于囊壁薄，囊内液CT值与脑脊液近似，增强扫描无强化，CT很难直接显示囊虫，缺乏特异性改变,一般认为在CT图像上不易见到脑室内囊虫头节［6］。本组有2例术前CT诊断为脑积水未做进一步的检查，行脑室腹腔分流术后，患者仍有头晕、呕吐，复查CT示四脑室仍大，查头颅MRI及血清ELISA，诊断为脑囊虫病。所以我们认为对来自疫区、四脑室囊状扩张的患者应常规查头颅MRI以免漏诊。对脑积水分流术后四脑室仍大的更应高度怀疑。MRI检查可清楚地显示囊虫的囊壁、囊腔和头节，尤以头节的显示最具特征，有定性诊断意义。在MRI图像上能否见到脑室内囊虫头节说法不一，有学者认为不易见到头节［6］，也有报道绝大多数可以发现头节［7］。本组66.7％的囊虫可见到头节,头颅CT为26.7％，可见脑室内特别是四脑室内囊虫头节并非少见。 免疫学检查是诊断四脑室囊虫病的参考依据之一，但有一定的局限性。脑囊虫病活动期患者血清特异性抗体阳性率为87.3％，非活动期阳性率仅有10％。本组15例患者血清ELISA试验检查囊虫抗体，阳性10例占66.7％。但ELISA所用的抗原为粗制抗原，其敏感性和特异性都比较低；假阴性率大约为20％～30％，假阳性率大约为20％。而且血清学阳性结果(无论用何种检查方法)只能说明患者受到了感染，而不能确定神经系统的感染，也不能说明囊虫的死和活［8］。所以血清囊虫ELISA只能协助诊断。脑脊液（CSF）的ELISA检查敏感性较高，阳性率可达90％，特异性可达95％。但四脑室囊虫常合并有脑积水，颅内压较高，腰穿可能引起脑疝等严重并发症，所以不主张应用脑脊液检查囊虫抗体。我们认为对脑囊虫病诊断应综合病史、症状体征、实验室检查、影像学检查(有条件最好行MRI检查)、病理等各方面，不能单凭一方面来肯定或否定诊断。 第四脑室脑囊虫病无论单发还是多发，都会阻塞正中孔及导水管，由此导致梗阻性脑积水和急、慢性枕骨大孔疝，因此被视为最佳手术适应证，一旦明确诊断应尽早手术。对于脑积水较重已有脑疝征象的，我们主张先行脑室腹腔分流术，二期行囊虫摘除术。有作者主张术中行侧脑室外引流术，我们认为这有可能增加术后颅内感染机会。本组15例中有5例行二期囊虫摘除术，其中3例头痛伴强迫头位，2例误诊为脑积水。囊虫摘除手术多采用后正中入路，术中钝性分离小脑下蚓部，扩大正中孔，用小号吸引器头轻柔吸引囊壁，完整取出囊肿，本组15例均用此法摘除。我们体会四脑室囊虫多呈圆形常浮动于脑脊液中，一般吸引器能吸出，即使有粘连轻轻分离后多能吸出，一般不需切开小脑蚓部。手术应注意操作轻柔，防止囊肿破裂和损伤四脑室底重要血管神经，在手术摘除脑室内囊虫时，应尽量保持囊肿的完整性，若术中出现囊壁破裂，应仔细冲洗碎片及囊液，防止头节的遗留和术后无菌性脑膜炎的发生，术后常规应用激素，减少囊液的不良反应。 四脑室囊虫病手术治疗后必须配合药物治疗，因囊虫不一定是单发，尽管CT、MRI表现为单发病灶或手术摘除满意，也不能排除其他部位有囊虫存在的可能。丙硫咪唑可杀死75％～90％ 的脑实质囊虫，几项对比研究证实其作用优于吡喹酮［9］，同时丙硫咪唑还有一个优点是，可通过血脑屏障并渗透到脑脊液中，杀灭蛛网膜下腔和脑室内的囊虫，因此，可治疗蛛网膜下腔型脑囊虫或脑室型脑囊虫［8～10］。本组术后所有患者均服丙硫嘧唑2疗程，随访1.5年未见复发。【参考文献】［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.第一版,武汉:湖北科学技术出版社,2005:938．［2］孟 杰,刘云霞,孟 丽,等.显微外科对第四脑室脑囊虫病的治疗［J］. 中国人兽共患病学报, 2007,23: 99．［3］张永福,李洪伟,黄文成,等.脑室囊虫病的诊断与治疗［J］.中国寄生虫学与寄生虫病杂志,1993,11:255．［4］徐建明,林珊,王民礼.脑室型囊虫病的磁共振诊断［J］.实用放射学杂志,2000,20:533．［5］王华,冯守信,陈丽英.磁共振CT在脑囊虫病诊断中的应用［J］.小儿急救医学,1998,5:l12．［6］Martinez HR, RangelGuerra R, Elizondo G, et al.MR imaging in neurocysticercosis: a study of 56 cases［J］.AJR,1989,10:1011．［7］程敬亮,杨运俊,张勇,等.四脑室囊虫病的磁共振成像诊断［J］.中国医学影像技术,2003,19:1453．［8］Garcia HH,Evens CA,Nash TE.Current consensus guidelines for treatment of neurocysticercosis ［J］. 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