侧脑室肿瘤的显微外科手术策略

侧脑室肿瘤的显微外科手术策略作者：邹元杰 刘宏毅 常义 马骏 张岩松 胡波 陈永严 吕著海 刘翔 何升学 杨坤    作者单位：210029南京，南京医科大学附属脑科医院神经外科 【摘要】  目的 探讨侧脑室肿瘤的显微外科手术策略方法 回顾性分析17例侧脑室肿瘤患者的临床表现、影像学特点和显微外科手术方式。根据肿瘤的部位和大小选择最佳的手术入路，本组均采用经脑皮层入路。显微外科技术切除肿瘤，7例应用神经导航，5例应用内窥镜辅助手术。结果 肿瘤全切除11例，次全切除4例，部分切除2例。术后临床症状改善16例，死亡1例。 结论 根据侧脑室肿瘤的起源位置和生长方式选择最佳手术入路，经皮层入路是一种较好的选择。神经导航、内窥镜辅助显微外科手术运用，提高了肿瘤的切除程度，降低了术后并发症。 【关键词】  侧脑室 肿瘤 显微外科手术 神经导航 内窥镜  Microsurgical strategies of lateral ventricle tumor ZOU Yuan jie, LIU Hong yi, CHANG Yi, et al. Department of Neurosurgery, Brain Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China  Abstract: Object To discuss the microsurgical strategies of lateral ventricle tumor. Methods The clinical manifestations, imaging features and microsurgical managements of 17 patients were retrospectively analyzed. The optimal surgical approaches were selected according to tumor origin and size. The transcortical approaches were selected in all patients. All cases were undergone microsurgery, the neuronavigation was used in 7 cases and the neuroendoscope was applicated in 5 cases. Results Total resection was realized in 11 cases, subtotal resection in 4 cases and partial resection in 2 cases. Postoperative clinical symptoms were alleviated in 16 cases, died in 1 case. Conclusions Lateral ventricle tumors can be treated by careful selection of the approach according to tumor origin and development., the transcortical approach is one kind of better option. Application of neuronavigation and neuroendoscope assisted by microsurgery can enhance the resection rate and reduce postoperative complication.  Key words: lateral ventricle; tumor; microsurgery; neuronavigation; neuroendoscope  侧脑室肿瘤是指来源于侧脑室壁、脉络丛以及异位组织的侧脑室内肿瘤。约占颅内肿瘤总数的1.4%，占脑室系统肿瘤的44.7%,早期常无明显临床症状，易被忽视而漏诊，因其位置深在，毗邻重要的神经血管和神经核团，手术难度大、风险高。随着显微神经外科技术发展，神经导航和内窥镜的手术中应用，侧脑室肿瘤手术取得了良好疗效。我科2000年1月～2008年11月对17例侧脑室肿瘤施行显微外科切除手术，报告如下。1 资料与方法  1.1 一般资料 本组男11例，女6例，年龄9～60岁，平均32.6岁，病程2周～4年（其中3例为检查头颅CT/MR无临床症状偶然发现）。  1.2 临床表现 首发症状为渐进性头痛伴呕吐7例，癫疒间发作3例，视力减退2例，精神症状2例，无明显临床症状3例。  1.3 影像学检查 本组均行CT和MRI检查证实肿瘤位于侧脑室内或源于侧脑室向外生长。位于右侧9例，左侧5例，累及双侧3例。位于侧脑室额角4例，体部6例，三角区6例，颞角1例。肿瘤最大径2.0～4.5 cm。伴发有不同程度的脑积水11例（其中单侧脑室扩大5例）。肿瘤影像学特点根据肿瘤病理分类不同而具有其特征。  1.4 手术入路和方法 根据侧脑室肿瘤生长的部位主要采用经皮质入路，其中经额中回入路8例，经顶枕叶皮层入路6例，经顶小叶皮层入路2例，经颞中回后部皮层入路1例。本组均施行显微神经外科手术，部分病例术中应用神经导航技术和内窥镜技术。手术入路避开重要的功能区和粗大的皮层引流静脉，若有侧脑室扩大，可行脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，使脑压下降而松弛，切开皮层2.0～3.0 cm左右，自动牵开器牵开脑组织进入脑室，一般设计手术路径长6.0～7.0 cm，如果手术路径超过8.0 cm，手术视野和显微操作会严重受影响。进入脑室后要确认肿瘤基底、主供瘤血管（脉络丛前、后动脉为主），辨认脑室周边结构关系，对脑室侧外壁、中下壁及室间孔区神经血管（特别是漏斗区、丘纹静脉）避免过度牵拉和电凝。根据肿瘤大小、质地和血供情况，采取整块或分块摘除。室间孔的显露和打通是侧脑室肿瘤手术的关键步骤之一，必要时可行透明隔造瘘。本组7例术中运用神经导航确认皮层入路位置、脑室中线结构，5例内窥镜辅助显微镜手术，对手术视野的死角有了良好的显露。本组病例术后常规留置脑室引流管48～72 h，4例因脑室内积血/感染留置脑室引流管超过3 d。2 结 果  2.1 手术后病理和肿瘤切除结果见表1表1 17例侧脑室肿瘤的病理分类、部位和手术切除结果  2.2 手术疗效 本组术后1～2 d复查CT/MRI提示脑室/颅内少量积气15例（15/17），脑室内少量积血（颞角为主）8例，除1例因手术区和脑室内血肿而死亡外，其它出院时复查CT/MRI均消除。 脑积水解除或缓解6例（6/11），手术后继发性脑积水2例，术后3月因脑积水行V P分流术2例。手术后临床症状明显改善16例，死亡1例。继发额叶精神症状2例，肢体轻偏瘫1例，一侧视力减退伴同向偏盲2例，癫疒间3例，经治疗后均得到控制或好转。术后3例出现颅内轻度感染，经治而愈。3 讨 论  3.1 侧脑室肿瘤临床表现特点 侧脑室肿瘤可分为原发性和继发性两种。前者起源于脑室壁和脑室内组织；后者起源于邻近脑组织并长入或侵入侧脑室。本组均为原发性侧脑室肿瘤。侧脑室肿瘤一般生长缓慢，为良性肿瘤或低度恶性，早期因肿瘤生长在脑室腔内，常无特殊临床症状，本组无症状者3例。当肿瘤增大阻塞脑脊液循环通路或压迫侵犯邻近脑组织结构时，才出现相应的临床症状［1］。临床上常表现为比较相同的症状，这与肿瘤的部位有关，与肿瘤的病理特征无特殊相关性。多数患者有单侧或双侧阻塞性脑积水，产生头痛、步态失调和智力改变，侧脑室额角区肿瘤常有精神障碍和癫疒间发作，三角区和颞角区肿瘤常有视力减退、视野同向偏盲，累及丘脑可有肢体的运动和感觉障碍。侧脑室肿瘤引起的头痛多为发作性、间隙性加重，可伴有强迫头位，也可随头位的改变头痛加重或缓解，头痛时常伴有呕吐。这是由于肿瘤在侧脑室内有一定活动度，特别是当肿瘤位于室间孔周围，常形成活瓣状而突然阻塞脑脊液循环通路，造成急性颅高压［2］。本组根据肿瘤在侧脑室的位置和大小所表现出的临床症状与文献报告相符。  3.2 侧脑室肿瘤的神经影像学特点 头颅CT和MRI是目前确诊侧脑室肿瘤的主要方法，尤其是MRI检查有较高的诊断价值［3］。MRI检查能多参数、多方位成像，能较准确判断肿瘤部位、大小、形态、血供及脑积水情况等，有助于作出定位、定性诊断。而CT检查能较好的显示肿瘤的钙化，对肿瘤的鉴别诊断有一定的价值［4］。脑膜瘤和脉络膜乳头状瘤好发于侧脑室三角区，本组4例脑膜瘤中3例，3例脉络丛乳头状瘤中2例（2/3）位于三角区。脑膜瘤MRI显示肿瘤境界清楚，与侧脑室壁或脉络丛附着紧密，之间无脑脊液存在，T1WI呈等信号，有显著强化。脉络丛乳头状瘤MRI显示在脑脊液衬托下，T2WI呈花瓣状，CT显示有少量散在钙化灶。其它神经外胚层肿瘤如星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、室管膜瘤、中枢神经细胞瘤多位于侧脑室额角和体部，CT/MRI表现为相应部位的胶质瘤影像学特征［4］。  3.3 侧脑室肿瘤的显微手术策略 侧脑室肿瘤部位深在，毗邻重要神经血管、神经核团、脑深静脉，手术风险大，肉眼下手术的致残率和死亡率高，显微镜下操作可达到尽可能全切肿瘤和最小损伤的目的。神经导航和内窥镜的辅助更能提高手术的疗效［5］。本组手术全部采用显微外科手术，部分病例同时运用神经导航和内窥镜技术取得良好手术疗效，肿瘤全切和大部分切除占88.2%，1例因手术后瘤床出血致基底池、环池积血而死亡。手术原则是根据侧脑室肿瘤的部位、生长方式、大小、血供及脑室形态大小，术前神经影像学检查结果（初步判断肿瘤的病理性质），选择最佳的手术入路以达到肿瘤的切除，同时打通脑脊液循环通路，术中特别要注意保护脑室壁、丘纹静脉以及周边的丘脑前部、外侧内囊等重要结构，皮层入路要避开重要脑功能区和白质传导束［6～7］。文献报告侧脑室手术入路主要有经胼胝体间入路和经皮层入路两种［7］。前者对脑组织破坏小，术后癫疒间发生率低，但术中脑组织牵拉相对大，术中视野小，主要用于侧脑室中线区肿瘤切除。后者对侧脑室各部位肿瘤切除适用性广，解剖关系熟悉，显露术野大，操作空间相对较大，但对脑组织有一定损伤，术后癫疒间发生率较前者高。本组均采用经皮质入路。根据肿瘤的部位、大小、性质分别选择经额中回皮质入路、经顶枕叶皮质入路、经顶下小叶皮质入路和经颞中回皮质入路。不同的手术入路各有优缺点，根据病人的具体情况个体化选择［8］。  3.4 本组侧脑室肿瘤显微手术体会和经验 （1）术前应对肿瘤的神经影像特征充分了解，确认肿瘤的部位、生长方式、供血及脑积水情况，选择对脑组织损伤最小、手术路径最短的入路。熟悉侧脑室及其周围重要组织结构的显微解剖；（2）减少脑压板牵拉张力方法：脑皮层切开长度一般在3.0 cm左右，过小会加大对脑组织的牵拉；有时可吸除少量白质造瘘；脑室先穿刺外引流或术前留置腰蛛网膜下腔管，缓慢放出脑脊液使脑组织松弛；手术路径设计深度一般不超过8.0 cm；脑压板牵拉方向尽量平行于重要脑沟和白质纤维传导束方向；（3）脑皮层切开位置应确认为非重要脑功能区，可根据解剖结构定位或神经导航定位；脑沟回入路可减少脑皮层的损害范围；脑皮层表面的粗大回流静脉应尽量避开或分离，以免引起术中或术后的顽固性脑水肿。（4）肿瘤的处理：显微镜下操作，以显微剥离子和显微剪刀钝性和锐性严格在肿瘤和脑室内组织之间的蛛网膜层间隙分离，充分显露肿瘤边界（一般肿瘤有包膜或假包膜分离不困难）、供瘤血管和瘤蒂；根据肿瘤大小、质地和血供情况采取分块或整体切除的方法。肿瘤根基位于侧脑室中下壁或外下壁且粘连显著，可残留少部分肿瘤不必强行摘除，以免带来严重并发症；（5）出血的处理：侧脑室肿瘤显微手术过程中要求脑室内术区达到“无血”状态；肿瘤主供血动脉多为1～2支主要来源于脉络丛动脉和脑室壁分支动脉，供血丰富的肿瘤可发现1～2支引流静脉，分离满意后处理不难，局部小量渗血可用小片明胶海绵压迫或生理盐水反复冲洗多可以控制。（6）电凝止血一般用于活动性出血或“主动性”止血，电凝应采用低功率，降低热传导对脑组织的损害，术中尽量在组织间隙中进行，减少电凝的使用次数；（7）充分利用脑室和脑室扩大产生的生理性空间和肿瘤囊变产生的病理性空间达到良好的手术显露，对于手术显露死角可运用内窥镜辅助。（8）阻塞脑脊液通路的打通是解决脑积水的关键：探查室间孔是否阻塞是手术中的主要步骤之一，必要时还可以行透明隔造瘘，术后行V P分流术，建立脑脊液循环通路，解除脑积水；（9）其它并发症的防范和处理：骨窗缘硬脑膜悬吊预防因脑脊液过度流失，脑组织塌陷致硬膜外血肿形成；生理盐水反复冲洗至清亮，尽量避免血性液体、肿瘤和脑组织小碎片和肿瘤囊液在脑室内残留，以免作为致热原或细菌培养基引起术后发热和感染。本组术后一周均有一过性发热，予以激素治疗有效；脑室腔内充满生理盐水，减少气颅的产生。本组有12例不同程度的颅内或脑室内积气；手术后常规脑室内留置引流管，引流管高度在10～15 cm，根据引流液情况决定拔管时间，一般术后48～72 h拔管，本组最长留置引流管 7 d。【参考文献】［1］ Katayadms S, Fujita K, Takeda N, et al. 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