脊髓髓内胶质瘤的显微外科手术治疗体会(附23例报告)

作者：莫万彬    作者单位：桂林医学院附属医院，广西桂林541001

【摘要】  目的 总结23例脊髓髓内胶质瘤显微手术治疗的经验，并分析和评价其疗效和预后。方法 对23例脊髓髓内胶质瘤的肿瘤病理类型、肿瘤部位、临床症状及体征、辅助检查、临床疗效进行回顾性分析。结果 13例星形细胞瘤(56.52%)及10例室管膜瘤(43.48%)，均于镜下全切除，全组无手术死亡。16例随访2～88个月。最近一次随访结束时(失访者按出院前的神经功能评定)：肌力改善16例(69.57%)，不变2例(8.70%)，加重2例(8.70%)，死亡3例（13.04%）。随访中复发5例。结论 脊髓髓内胶质瘤宜早诊断并适宜尽早作显微全切除。显微神经外科技术可改善脊髓髓内胶质瘤的预后。星形细胞瘤应及时进行放疗和化疗。

【关键词】  室管膜瘤 星形细胞瘤 髓内胶质瘤 显微外科手术

    脊髓髓内肿瘤绝大多数为胶质瘤，尤以室管膜瘤和星形细胞瘤多见。随着神经影像学特别是MRI的应用及显微神经外科技术的应用，脊髓髓内胶质瘤的诊断及治疗水平有了明显的提高［1］。本院自1998年2月～2007年4月共收治脊髓髓内胶质瘤23例，经显微手术治疗取得满意效果，现报道如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料

　　本组23例中，男9例，女14例，年龄8～70岁，平均39.6岁。病程1～26个月，平均8.8个月。21例为首次手术；2例为再次手术，此2例分别为6个月前、13个月前外院手术术后复发的星形细胞瘤患者。

　　1.2  临床表现

　　首次手术病例从症状开始到住院治疗的病史中均有不同程度的运动障碍及节段性感觉障碍。其中以感觉异常或减退为首发症状者10例，以运动障碍为首发症状者11例，其中5例肢体完全瘫痪，另外2例感觉和运动障碍症状同时出现。括约肌功能障碍者9例，疼痛者2例，术前出现呼吸困难者1例。按文献［2］运动障碍分型：轻型：出现症状轻微，受累肢体肌力>4级，功能显著影响；中型：明显疼痛或不适，受累肢体肌力3～4级，影响工作与学习，部分丧失自理能力，但无生命危险；重型：受累肢体肌力0～2级，完全丧失生活自理能力，甚至呼吸功能严重障碍，有生命危险。本组轻型10例，中型8例，重型5例。

　　1.3  影像学特征  　　本组行CT检查6例，虽能显示髓内病变特征，但不能直观反映病变范围；全部病例行MR检查，均能术前明确定位诊断及基本明确定性诊断。术前MRI检查除1例体积较小的星形细胞瘤外，22例患者均表现为脊髓增粗，T1为等信号或略高信号，T2为高信号或混杂信号，注射顺磁剂后有等信号或略高信号的增强，其中12例可见脊髓空洞形成。肿瘤累及1个节段者1例，2个节段者5例，3个节段以上者17例，最长累及5个节段。本组肿瘤位于颈段13例，其中2例累及延髓；颈胸段2例；胸段7例。病变位于胸段者术前常规X片或用MRI标记物(维生素AD胶囊)行定位。

　　1.4  手术方法

　　手术采用全身麻醉。俯卧位，颈段肿瘤头架固定头部。所有病例均在显微手术镜下进行肿瘤切除。根据MRI显示的肿瘤位置，以病变节段为中心作后正中直切口，椎板切除的范围以显露肿瘤上下极为准并尽可能向两侧扩大，但要保留双侧小关节。手术显微镜下剪开硬脊膜并向两侧肌旁缝合悬吊，一般于脊髓后正中沟或脊髓最薄弱处切开软脊膜，以枪状镊和自制微形吸引器（9号注射针头磨成）沿肿瘤全长严格于后正中沟分开脊髓，牵开脊髓后索显露肿瘤，并用5-0无损伤缝线向两侧缝吊软脊膜，持续牵开脊髓后索充分显露肿瘤；先游离肿瘤一极，再自上而下或自下而上地以枪状镊和自制微形吸引器钝性分离肿瘤的两侧及腹侧界面，直到将肿瘤完整切除。对复发或肿瘤已突破软脊膜或肿瘤质地较软、质脆者，不强调完整切除，可自髓外部分向髓内部分分块切除，但出血会稍多。肿瘤切除后充分止血，缝合软脊膜，严密缝合硬脊膜及切口各层组织。本组同时行AF系统椎弓根内固定2例。

　　1.5  术后病理检查结果

　　本组星形细胞瘤13例，其中1级2例，1～2级3例，2～3级8例。室管膜瘤10例，其中1～2级8例，2～3级2例。

　　1.6  术后辅助治疗

　　术后常规予以抗炎、脱水治疗；并以地塞米松或甲强龙静脉应用1周。肿瘤病理检查为1级或1～2级者，术后不作放疗和化疗；病理检查为2级以上者有8例于术后1个月内行放疗和化疗，化疗以静脉给予替尼泊甙(VM-26)、口服司莫司丁（CCNU）及鞘内应用甲氨喋呤（MTX）。

　　2  结果

    23例脊髓髓内胶质瘤获显微镜下全切除，切除肿瘤长度最长径为1.0～9.0cm，平均5.6cm。术后并发呼吸障碍及肺部感染1例，出院时肺部感染控制，但呼吸与术前比较无明显改善；并发假性结肠梗阻2例，经治疗好转。术后病人麻醉清醒时，神经系统症状立即改善者3例，不变者15例，加重者5例。最近一次随访结束时(失访者按出院前的神经功能评定)：肌力改善16例(69.57%)，不变2例(8.70%)，加重2例(8.70%)，死亡3例（13.04%）。术后放疗的8例中，1例合并放射性脊髓损伤，经治疗稳定。16例获随访2～88个月，平均38个月；好转11例，复发5例，最快者仅术后1.5个月病人再次出现双下肢疼痛，复查MRI示肿瘤复发，最慢者术后5年复发。死亡3例，1例随访4个月在外院死于呼吸肌萎缩并呼吸衰竭，1例死于肿瘤颅内转移，1例C3～7星形细胞瘤术后13个月复发，再次手术后8个月又复发，死于肺部感染和呼吸衰竭。术后获MRI随访者15例，显示肿瘤均已全切。脊髓变细者2例，空洞消失或缩小者6例，放射性脊髓损伤1例。图1～图3为高颈段脊髓髓内胶质瘤术前、术后6年随访情况。

　　3  讨论

    近二十多年来，随着神经影像学技术的快速发展，人们对髓内胶质瘤的诊断水平已经有了很大提高。特别是MRI的出现，几乎完全取代了原有的脊髓造影术，MRI扫描不仅能很好地显示肿瘤的大小、范围、有无囊性变和脊髓空洞，而且还能明确肿瘤与脊髓、神经根的关系以及术前精确定位［1～8］。同时显微神经外科技术的熟练应用，也给脊髓内胶质瘤的诊治带来了很大的发展，既往曾被视为三大生命禁区之一的脊髓髓内肿瘤，被不断改进的显微手术技巧所切除，术后神经功能保存和恢复程度亦不断提高。本组病例经MRI检查均迅速明确诊断，通过应用显微外科技术，均能达到镜下全切。除5例复发及3例死亡外，其余病例术后均有不同程度的恢复。随访中大多数病人都恢复了正常的工作和生活。

    目前大多数学者［1，3，8］都主张脊髓髓内肿瘤应进行早期手术，而且手术应该在患者神经系统功能相对良好的情况下进行。有学者［2］为便于肿瘤的显露及考虑医患双方的心理承受能力，主张在患者神经系统状态中等障碍时手术较为适宜。根据本组的观察，术后病人清醒时神经系统体征大部分无加重，少部分加重者术后1周内均大都恢复。本组中1例肿瘤大小仅1cm3，术后神经系统症状体征亦无加重；可见肿瘤较小，受累脊髓节段少，手术时间短，恢复亦快。本组中1例病史5年余，肿瘤很大的高颈段室管膜瘤患者，术前已有双上肢肌萎缩及呼吸费力，术后神经系统症状反而加重，术后4个月随访死于呼吸肌萎缩并呼吸衰竭。根据我们的经验：熟练的显微神经外科技术的使用，可以克服因肿瘤小显露困难而致手术切除所带来的副损伤。从长远的观点出发，髓内胶质瘤应早期手术治疗为宜。

    脊髓髓内的胶质瘤包括室管膜瘤和星形细胞瘤。对前者，肿瘤周边常有一层很薄的胶样化组织，肿瘤与正常脊髓界面清楚，分离并不困难；另外，室管膜瘤的血供主要来自肿瘤的上下两端，在把肿瘤上、下极妥善处理后，在分离肿瘤中段的周边界限时一般无明显出血，即便有血管供应，也比较容易处理，只要显微外科手术操作得当，对正常脊髓组织的损伤非常轻微，因此脊髓髓内室管膜瘤完全可以手术全切除，且全切除后功能多无明显缺损。本组10例室管膜瘤，均于镜下全切除。对于髓内星形细胞瘤不少学者主张保守性手术即部分切除或次切除，术后辅以放疗和化疗。而也有学者认为因髓内星形细胞瘤往往呈膨胀性生长，以及肿瘤的毒性作用及迅速生长形成的瘤周薄层水肿带的存在也为星形细胞瘤可以全切除提供了理论依据，因而不少学者［2，3，8］提倡脊髓髓内星形细胞瘤应该手术全切除。在本组的星形细胞瘤患者（包括复发再手术的2例），术中所见肿瘤边界虽然没有室管膜瘤清楚，但在用微型吸引器及枪状镊的钝性分离过程中仍可分辨，最后亦都予以镜下全切。所以我们认为只要合理的运用显微神经外科技术，脊髓髓内星形细胞瘤也应该行镜下全切除。

    对于术前已经出现双下肢或四肢完全性瘫痪和括约肌功能障碍的晚期患者，我们认为仍应该及时地积极进行手术治疗。本组4例术前运动和括约肌功能完全障碍的胸段胶质瘤患者，经手术切除肿瘤后均恢复了行走功能，其中1例截瘫时间已达1.5个月的8岁患儿，切口拆线出院时患儿双下肢运动感觉功能没有一点恢复，但术后3个月来院复查时，已可以自己站立并扶行了。据我们观察，截瘫患者功能的恢复与完全截瘫的持续时间有关，截瘫时间越短恢复时间越快。我们曾对2例已经形成截瘫的患者来院后当天急诊手术，术后恢复均满意。所以我们认为，对双下肢或四肢完全性瘫痪和括约肌功能障碍的晚期患者不但不应该轻易放弃，而且还应该在患者和家属的理解下当作急诊处理，以期在最短的时间内完成术前准备，尽早手术切除，使脊髓得到减压。

    脊髓胶质瘤的复发相对于脑胶质瘤来说虽然远远要低，但一旦复发效果均不理想。本组2例复发性颈胸段星形细胞瘤患者虽经再次肿瘤全切，术后恢复亦很满意，但均在1年内再次复发而被放弃治疗。有学者主张对复发性胸腰段脊髓内恶性肿瘤，如截瘫时间已超过1个月的患者，在征得患者家属的同意后，作受累脊髓的全切除。我们认为这不失为一种根治手术的尝试。

    脊髓髓内胶质瘤的切除既要强调手术显微镜下操作的必要性，同时亦要强调术者的耐心、细心及手术器械的精细，因为即使任何轻微的损伤也会造成其节段以下严重功能障碍［2～8］。我们体会术中注意以下几点，有利于肿瘤的全切除并提高疗效：①高颈段髓内胶质瘤，特别是延髓受累者，切除肿瘤过程中，要求麻醉师恢复患者自主呼吸，并嘱麻醉师严密观察患者心率、血压和呼吸的变化，了解手术对延髓功能的影响，掌握手术进程，必要时暂停手术。②椎板切除应能充分暴露胶质瘤上、下极及两旁，以确保直视下手术，防止对脊髓的盲目牵拉。③切除或分离肿瘤过程中，均使用微形吸引器，尽量降低吸力，防止对脊髓的损伤。④脊髓背侧切开严格沿后正中沟较膨隆无血管区钝性分开；在复发性胶质瘤或一些偏中心生长的胶质瘤，可造成脊髓旋转，后正中沟甚至神经根也移位，此时作脊髓切开，需仔细辨认。⑤无创缝线缝吊软脊膜于椎旁肌肉上，持续牵开脊髓后索，便于肿瘤显露并可避免术中反复牵拉脊髓而造成脊髓牵拉伤。⑥分离切除肿瘤时均应保持无血状态。避免不必要的电凝，即使必须使用电凝，亦应将功率调至最低，并间断滴水。⑦仔细辨认肿瘤与脊髓间一薄层水肿疏松带，并严格沿此界限钝性分离。⑧分离肿瘤时，不能牵拉脊髓，可通过牵拉肿瘤向脊髓对侧的方法而显露肿瘤与脊髓的交界面［3］。

    脊髓髓内胶质瘤多为恶性肿瘤，除手术治疗外，其他综合治疗意见不一［2，7］。本组5例复发胶质瘤，复发率为21.74%，5例中仅1例为术后行过放疗化疗，复发最快者为术后仅1.5个月；而本组术后行放疗和化疗的8例中，只有1例复发。同颅内胶质瘤一样，髓内胶质瘤复发后再手术更易复发；所以，一旦复发，后果不堪设想。由此看出，尽管脊髓髓内肿瘤复发率低，生长缓慢，但基于恶性肿瘤的生物学特性，我们仍主张对脊髓髓内2级以上胶质瘤行综合治疗，包括术后及时的放疗、化疗及生物治疗，放疗有放射性脊髓损伤的可能，本组出现1例，要予注意。化疗提倡联合、规律、长期用药［3］；至于鞘内给药，由于其安全、经济、直接，应考虑为联合给药途径之一，甚至可以考虑围手术期应用。

【参考文献】  　［1］张晓彪，胡凡，朱卫，等.脊髓髓内肿瘤的显微手术治疗［J］.中国精神神经疾病杂志，2006，12(3):254-256.

　　［2］徐启武，鲍伟民，毛仁玲，等.显微手术治疗颈髓髓内肿瘤［J］.中华神经外科杂志，1996，12(3):137-140.

　　［3］莫万彬，杜贻庆，阳永东，等.显微手术治疗颈髓髓内肿瘤8例［J］.广西医科大学学报，2002，19(4):597-598.

　　［4］丁兴华，车晓明，徐伟，等.166例脊髓髓内肿瘤的手术疗效分析［J］.中国临床神经科学杂志，2005，l3(2):166-168.

　　［5］Lee DK, Choe WJ, Chung CK. Spinal cord hemangioblastoma： surgical strategy and clinical outcomc ［J］. J Neuro Oncology，2003，6l(1)：27-34.

　　［6］王真，张建民.脊髓髓内肿瘤的诊断及显微手术治疗［J］.实用肿瘤杂志，2004，19(4):333-335.

　　［7］Jallo GI, Kothbauer KF, Epstein FJ. Intrinsic spinalcordtumor resection ［J］. Neurosurgery,2001,49(5):1124-1128.

　　［8］卢亦成,丁学华,胡国汉,等.脊髓髓内胶质瘤的显微外科手术治疗(附42例临床分析)［J］.第二军医大学学报,2001,22(8):711-713.

　　［9］徐启武.脊髓髓内肿瘤的手术治疗［J］.中华神经精神疾病杂志，1999,25(3)：188-189.