单鼻腔经蝶垂体瘤切除术蝶鞍体表定位与手术头位关系的研究

单鼻腔经蝶垂体瘤切除术蝶鞍体表定位与手术头位关系的研究作者：魏栋 胡卫星 李立新 顾培元 傅震    作者单位：210029南京，南京医科大学第一附属医院神经外科 【摘要】  目的 探讨单鼻腔经蝶垂体瘤显微手术蝶鞍体表定位与最佳手术头部体位的关系。方法 对18例MRI确诊的垂体瘤病人行单鼻腔经蝶垂体瘤显微手术，术前用“C”臂X光机进行蝶鞍体表定位，探讨OM线与蝶鞍体表定位的关系，并由此确定手术最佳头部体位。结果 经上述确定的头部体位可确保双瓣鼻窥器垂直插入直达蝶窦前壁且可直至暴露双侧蝶窦开口，减少鼻腔区手术创伤并使手术经过顺利。结论 术前蝶鞍体表定位后所确定的头位可使单鼻腔直接经蝶垂体瘤切除手术直视视野达最大，减少创伤，使手术更为顺利。 【关键词】  垂体瘤 蝶鞍 体表定位 手术头位 单鼻腔  Study of relationship between sella turcica surface positioning and head position in monoendonasal transsphenoidal pituitary tumor resection WEI Dong, HU Wei xing, LI Li xin,et al. Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China.  Abstract: Objective To investigate the relationship between sella turcica surface positionion and head position in monoendonasal transsphenoidal pituitary tumor resection. Method We enrolled 18 cases of pituitary tumor underwent monoendonasal transsphenoidal pituitary tumor resection. Before the operation, we located the surface laudmerk of sella turcica by “C arm” X ray, and investigated the relationship between the landmark and lines of OM. The head was positioned with the tine set vericallg. Results In the operation, it was ensured to interpose the special rhinoscope directly to anterior sphenoidal wall and to expose the overall view of double debouchement of sphenoidal sinus that accomplished the operation favourably with the minimal injury of cavitas nasi. Conclusions This head position ensured that the overall view of double debouchement of sphenoidal sinus was exposed. That was resulted in the operation more favourable and less the mucosa injury of nasal cavity.  Key words: pituitary tumor; sella turcica; surface mark; head position； monoendonasal  当前经蝶入路是脑垂体瘤手术最常用的手术入路。现有经蝶窦入路主要有：经唇下切口 鼻纵隔 蝶窦入路，经鼻前庭 鼻纵隔 蝶窦入路，经单鼻腔直接经蝶入路。其中单鼻腔直接经蝶入路垂体瘤切除术具有创伤小、恢复快、风险低、并发症少、疗效高等优点［1～4］。以往手术学经蝶垂体瘤手术头位标准为头下垂与水平线成15～20°，但如何确定所谓15～20°临床上全凭手术医生个人经验或习惯，故术中常常发生置入鼻窥器不能正对蝶鞍区，多数向后偏移甚至直抵斜坡，向前至筛窦筛板误伤嗅神经甚至前颅底结构。不适当的鼻窥器位置常致鼻粘膜的过度剥离，这又直接影响鼻窥器最终放置的位置及稳定性，常致鼻窥器的管状不能直指鞍底，而鼻窥器管状的上下口不重叠使有效视野缩减，有时甚至直接影响进一步的手术操作。我们选择41例单鼻腔直接经蝶垂体瘤切除术病例中按不同年龄、不同病理类型选择其中18例进行蝶鞍体表定位与手术头位的研究，现报告如下。1 资料与方法  1.1 临床资料 本组男5例，女13例，年龄17～68岁，平均44.3岁。临床表现:闭经、溢乳6例，肢端肥大3例，视力视野障碍9例，头痛9例，意外发现1例。内分泌检查:功能性腺瘤9例,其中泌乳素(PRL)腺瘤6例,生长激素(GH)腺瘤3例,非功能性腺瘤9例。影像学检查:头颅MRI检查17例肿瘤位于鞍内并向鞍上生长,1例巨大肿瘤（4.5 cm×4.0 cm×2.0 cm）呈哑铃型生长并向侧方浸润，肿瘤直径1～3 cm16例，＜1 cm和＞3 cm各1例。  1.2 蝶鞍体表定位方法 患者仰卧位，气管插管，全身麻醉，心电监护。首先作外眦（O）和外耳孔（M）连线（OM线），起点外眦处眼眶外侧骨缘，终点外耳孔前骨缘，经该连线中外1/3交点（W）作垂线向头侧1.5 cm作为蝶鞍体表投影靶点（D），将前鼻孔上唇缘（F）与该靶点作连线（DF线），调整头位使DF线垂直于地面。用金属针头重叠于DF线并固定，针头顶端与D点重合（如图1），在“C”臂X光机监测下调整头位，使双侧骨性耳孔及前颅凹底骨线重叠，再进一步投照定位验证针尖位于鞍底的关系，沿WD线上下调整针尖位置同时略调头位，确保DF线垂直地面并使针尖最终指向并紧贴鞍底前1/3处，此头位即确定为手术时头部体位，DF线方向即为双瓣鼻窥器插入方向。  1.3 手术过程 经单侧鼻腔垂直置入特制的双瓣鼻窥器撑开扩张总鼻道，于双瓣窥器前方鼻中隔部（蝶窦前壁）切开粘、骨膜，气钻磨断鼻中隔（于蝶窦前壁交界处），进一步插入双瓣窥器撑开，此时即可暴露出双侧蝶窦开口，磨开蝶窦前壁约2.0 cm×2.0 cm大小,处理蝶窦粘膜后，“C臂”X光机检查确定双瓣窥器与鞍底的关系，验证所定头部体位的正确性后磨开鞍底骨窗约1.5 cm×1.0 cm大小，电凝并切开鞍底硬脑膜。分步在显微镜下切除肿瘤，最后用明胶海绵辅以生物蛋白胶修复鞍底。2 结 果  2.1 蝶鞍体表定位相关结果 41例垂体瘤病例中18例患者进行蝶鞍体表定位并以此确定手术头位，所有病人在确定蝶鞍体表定位点（D点）后，按DF线垂直地面的头位确定为手术头位。术中证实所有采用该方法确定的头部体位均能确保双瓣鼻窥器垂直直接插至蝶窦前壁且可直至暴露双侧蝶窦开口；蝶窦开窗后经“C”臂X光机定位证实18例病例术前定位径路方向准确，均可直达蝶鞍区，正对蝶鞍前中1/3区(见图2)。  2.2 头部体位、双瓣鼻窥器位置与方向对手术过程的影响 41例垂体瘤病例中术前蝶鞍体表定位18例，显微镜直视下肿瘤16例全切，术后3月头颅MRI检查影像学证实（图3）；2例次全切。术中平均出血80 ml左右；一过性脑脊液鼻漏1例，经治疗1周后停止；一过性（2～3 d）多尿2例,无感染、无死亡。随访3～10 个月, 肿瘤未见复发,9例原有内分泌功能异常8例术后恢复正常，1例好转，无鼻腔变形、无鼻中隔穿孔、无萎缩性鼻炎、无齿龈麻木等并发症。3 讨 论  垂体腺瘤是一种良性的颅内内分泌肿瘤，约占颅内肿瘤的10%［5］。手术切除肿瘤是目前治疗垂体瘤的主要手段，手术的目标是解除肿瘤对视路和其他组织的压迫，恢复激素水平，保护正常垂体功能［6］。当前经鼻蝶窦入路垂体瘤手术是应用最多的手术入路［7］。单鼻腔经蝶入路是近几年随着手术器械和操作技术的发展而趋于成熟的手术方法，已被越来越多的神经外科医师所采用。该入路创伤小，但手术头位标准全凭手术医生个人经验或习惯，故术中常常发生置入鼻窥器不能正对蝶鞍区，多数向后偏移甚至直抵斜坡，向前至筛窦筛板误伤嗅神经甚至前颅底结构，不适当的鼻窥器位置常致鼻粘膜的过度剥离，这又直接影响鼻窥器最终放置的位置及稳定性，常致鼻窥器的管状不能直指鞍底，而鼻窥器管状的上下口不重叠使有效视野缩减，有时甚至直接影响进一步的手术操作。且用于单鼻腔蝶窦入路的特殊双瓣鼻窥器管径小，手术操作空间小，操作技术要求高，并限制了手术显微镜调整直视区的范围。本组患者术前用“C”臂X光机进行蝶鞍体表定位，探讨OM线与蝶鞍体表定位的关系，并由此确定手术最佳头部体位，结果证明术中可确保双瓣鼻窥器垂直插入直达蝶窦前壁且可直至暴露双侧蝶窦开口，该方法所确定的手术头位和鼻窥器插入方向可有效地确保鼻窥器暴露直视视野达最大，减少鼻腔区手术创伤并使手术经过顺利。蝶鞍体表定位对手术过程影响：（1）本组18例病例均在全麻后采用术前蝶鞍体表定位并以此确定手术头位，术中双瓣鼻窥器垂直插入即可显露双侧蝶窦开口，无需像以往反复调整窥器方向。（2）术中窥器方向无需调整、变换，粘膜剥离移位少且对称，从而使窥器插入后不发生移位。（3）粘膜及软组织损伤最小，减少出血。（4）正确的窥器位置可保证蝶窦前壁和鞍底骨窗足够大且正对直视，从而保证最大限度的直视显微手术范围，手术深部视野达到最大，照明清楚，有利于肿瘤切除彻底，有利于保证手术顺利进行。【参考文献】  ［1］Cappabianca P,Cavallo LM,Colao A,et al.Surgical complications associated with the endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas［J］.J Neurosurg， 2002,97:293.  ［2］Kawamata T, Iseki H, Ishizaki R et al. Minimally invasive endoscope assisted endonasal trans sphenoidal microsurgery for pituitary tumors: experience with 215 cases comparing with sublabial trans sphenoidal approach［J］. Neurol Res,2002 ,24:259.  ［3］胡卫星,李立新,傅震,等.单鼻腔经蝶内窥镜垂体瘤手术与经口鼻蝶窦垂体瘤手术的比较研究［J］.中华现代临床医学杂志,2003,1:771.  ［4］李立新,胡卫星,傅震,等.内镜下经单鼻腔蝶筛隐窝入路切除垂体腺瘤［J］.江苏医药杂志, 2003, 29:353.  ［5］王忠诚主编.神经外科学［M］.第一版.武汉：湖北科技出版社,1998.620～623.  ［6］周良辅主编.现代神经外科学［M］.第一版.上海：复旦大学出版社，2001.542～545.  ［7］Kerr C. Endonasal surgery for pituitary tumours replaces 40 year standard［J］. Lancet Oncol. 2003,4:135.