颅内动脉瘤术中临时阻断载瘤动脉的临床研究

颅内动脉瘤术中临时阻断载瘤动脉的临床研究作者：陈军 李爱民 陈覃 司宪平 吴海滨 颜士卫 施辉 王富元 江伟 刘希光 孙维晔 周辉 李宁 马逵    作者单位：222002徐州医学院附属连云港医院神经外科   【摘要】  目的 探讨颅内动脉瘤手术中载瘤动脉临时阻断后继发脑缺血性脑功能损伤的相关因素。方法 128 例患者的130 个动脉瘤临时阻断载瘤动脉, 术后根据相应部位有无脑功能障碍，CT检查阻断血管供应区有无新鲜梗塞灶为标准判断是否造成缺血性脑损伤，并将性别、年龄、有无蛛网膜下腔出血、Hunt-Hess分级、动脉瘤的大小、部位、手术时机、阻断部位、时间、次数、方式、术中破裂、有无高血压、高血糖、载瘤动脉硬化斑块等14种因素进行单因素分析、探讨动脉阻断后可能导致缺血性损伤的原因。结果 在130 个动脉瘤中，共临时阻断166 次，平均每个动脉瘤阻断1.28 次,阻断时间为3～45 min ,平均每个动脉瘤阻断时间约为(9.8 ±7.8) min ,有18 例术后出现与载瘤动脉阻断有关新的脑缺血灶(14.06 %), 单因素分析显示年龄≥60 岁、蛛网膜下腔出血、阻断时间≥20 min和动脉硬化斑块对术后发生脑缺血具有较高危险性(均P < 0.05)。结论 载瘤动脉临时阻断继发缺血性脑损伤与阻断部位、阻断时间、阻断方式、侧支循环的个体差异、病人术前状况等因素有关。阻断时间< 20 min , 临时载瘤动脉阻断是安全的。   【关键词】  颅内动脉瘤 载瘤动脉 脑缺血  Clinical study of temporary parent arterial occlusion in intracranial aneurysm surgery CHEN Jun, LI Ai-min，CHEN Tan, et al. Department of Neurosurgery, Lianyungang Hospital of Xuzhou Medical College, Lianyungang 222002，China  Abstract : Objective To identify the correlation factors associated with cerebral iatrogenic ischemia after temporary arterial occlusion (TAO) in intracranial aneurysm surgery. Methods 128 patients who underwent TAO in 130 aneurysms were reviewed retrospectively. The postoperative cerebral ischemia was diagnosed by CT scanning in which the newly developed low density area was found or by the clinical neurological deficit. These variables included sex, age, presence of preoperative subarachnoid hemorrhage (SAH) , neurological clinical grading, operational timing, duration of TAO,numbers of TAO, mode of TAO, intraoperative aneurysm rupture, hypertension, the location of TAO, aneurysm size, hyperglycemia , atheromatous mass. Univariate anelysis were used to investigate the relationship between the variates and postoperative ischemic results. Results The total case-times of TAO were 166 , with an average of 1.3. The duration of TAO ranged from 3 to 45 min (9.75 ±7.75) . Eighteen patients (14.06 %) demonstrated evidence of new infarction in the vascular territory subjected to TAO. Conclusions The related factors associated with cerebral iatrogenic ischemia after TAO in intracranial aneurysm surgery include the duration of TAO，the different artery occluded, the use of continue or intermittent occlusion, the individual differeuce of collaterat artery and preoperative clinical grading of the patient. Based on these findings , TAO is safe and useful in aneurysm surgery and the postoperative cerebral ischemia is less likely to occur when the duration of TAO is shorter than 20 min.  Key words : intracranial aneurysm; parent artery ; cerebral ischemia  在颅内动脉瘤手术中, 降低动脉瘤过早破裂的机会，通常在脑保护状态下，临时阻断载瘤动脉，降低动脉瘤内压力，有利于分离、切开、夹闭动脉瘤，使手术顺利进行, 但文献报道载瘤动脉阻断后脑缺血的发生率也为5.2 %～19.0 %。本文回顾性分析1996年1月至2007年12月期间, 128 例患者130个动脉瘤应用临时阻断技术进行动脉瘤颈夹闭的临床资料，就载瘤动脉被阻断后，可能导致脑缺血发生的相关因素进行研究。1 资料与方法  1.1 一般资料 经显微外科手术方法治疗且资料齐全的颅内动脉瘤手术128例，其中男65 例,女63 例,年龄14～70 岁,平均（46.3 ±14.2） 岁。脑神经损害26 例。术前Hunt and Hess分级为Ⅰ级52例，Ⅱ级46例，Ⅲ级17例，Ⅳ级4例，动脉瘤未破裂9例。  1.2 影像学检查 所有病例均经DSA证实，术前常规行头颅CT平扫，蛛网膜下腔出血119 例，术后24～48小时复查头颅CT，如发现被阻断动脉供应区的脑组织有新的低密度影区即认定为动脉阻断后导致的脑缺血损伤。动脉瘤部位：前交通动脉64 例，颈内动脉8 例，后交通动脉27 例，脉络膜前动脉3 例，大脑中动脉24 例，大脑前动脉A1 段、A2 段，大脑后动脉P1 段，P2 段各1 例。动脉瘤大小按Yasargil分类，直径<5 mm 34例，5～15mm 74例，15～25 mm 17例，≥25 mm 5例。  1.3 载瘤动脉临时阻断适应证 (1)巨大型动脉瘤内钙化或血栓，尤其是血栓或斑块位于瘤颈部，无法夹闭，需将动脉瘤切开取出内容物方可夹闭; (2)薄壁的巨大型动脉瘤，需将瘤内血液抽吸使之塌陷; (3)动脉瘤与邻近穿支动脉关系不清，需进行分离解剖; (4) 梭形或蛇形动脉瘤无法夹闭需行架桥或血管吻合者。  1.4 麻醉方法 均为常温常压静脉复合麻醉。手术过程中使用麻醉机机械控制通气，呼气末CO2分压维持在3.6～4.1 kPa之间，开颅时静脉滴注甘露醇2 mg/kg、地塞米松0.4 mg/kg、苯妥英钠6～8 mg/kg，手术时间若超过2小时，再追加上述药品的半个剂量，阻断动脉前静脉推注5％硫贲妥钠 5 mg/kg。  1.5 动脉阻断方法 应用临时动脉阻断夹(夹力在40～80 g ) 进行载瘤动脉的临时阻断夹闭,有单纯近端夹闭和完全孤立性夹闭两种方式, 阻断夹安置好后应检查未将重要小穿支误夹住，动脉瘤处理完毕后解除临时阻断夹的夹闭,同时尽量清除蛛网膜下腔内的血液或血肿,生理盐水彻底冲洗后,常规关颅。所有手术均在显微镜下进行操作,手术入路根据动脉瘤所在位置选择不同的入路,如翼点入路、纵裂入路、枕下入路和幕下乙状窦后入路等。  1.6 统计学分析 应用SAS 软件进行Logistic 回归单因素分析判断, 揭示应用临时阻断技术可能导致术后脑缺血的有关因素。2 结 果  2.1 在128 例手术病例中应用临时阻断技术治疗130 个动脉瘤, 阻断次数为1～3 次,共临时阻断166 次,平均每个动脉瘤阻断1.28 次,阻断时间为3～45 min , 总的临时阻断时间为1180.5 min ,平均每个动脉瘤阻断时间的为(9.80 ±7.80) min。经CT证实本组有18 例(14.06 %) 术后出现被阻断动脉供应区新的脑缺血灶。  2.2 Logistic 回归单因素分析结果显示年龄、蛛网膜下腔出血、阻断时间、阻断方式和动脉硬化斑块对术后发生脑缺血有较高的危险性(P< 0.05),而其它10 种因素对术后脑缺血的发生无显著性。  2.2.1 年龄的影响 在25例年龄大于或等于60岁的病例中，18例出现脑缺血性损伤；而在103例年龄小于60岁的病例中，有9例发生脑缺血。两组比较差异有显著意义(P＜0.05)。  2.2.2 阻断时间的影响 动脉瘤最大径在15 mm的占整个病例数的18.64 %，属较困难处理的动脉瘤，而阻断大于20 min的13例中，8例出现缺血性损伤，115例阻断时间小于20 min的，92例发生缺血。两组比较差异有显著意义( P＜0.05 )。  2.2.3 阻断方式的影响 在128例中，有102例为单纯近端阻断，仅有6例发生了脑缺血；而26例行完全孤立性阻断者中，有11例发生缺血性损伤。两组比较差异有显著意义( P＜0.05 )。  2.2.4 动脉硬化斑块的影响 无动脉硬化斑块的105例中，有12例术后出现脑缺血的CT表现；动脉硬化斑块的23例术后均出现脑缺血的CT表现。两组比较差异有显著意义( P＜0.05 )。3 讨 论  3.1 Kassell 等在国际协作研究的3521 例患者中发现, 术中动脉瘤的破裂出血率为26 %。术中动脉瘤破裂者的死亡率和致残率是未破裂者的3 倍。载瘤动脉临时阻断技术不仅能减少动脉瘤内压力,使其张力减少,便于解剖、分离和瘤颈夹闭；而且有利于打开瘤体,清除瘤颈部位的钙化、粥样硬化斑块,重建广基瘤颈的动脉以及降低术后动脉瘤的残留率等优点［1］。  3.2 载瘤动脉的临时阻断分为两种 （1）术中动脉瘤破裂后载瘤动脉的临时阻断。（2）为了预防在分离载瘤动脉和动脉瘤及夹闭动脉瘤时出现动脉瘤的破裂，而进行载瘤动脉阻断。两者相比,结果说明后者能明显提高手术效果［2］。  3.3 年龄对术后发生脑缺血的影响 Ferch等分析112例颅内动脉瘤应用临时阻断技术的病例后指出，患者年龄高、术前状态差、早期手术，尤其单纯延长阻断时间比多次重复阻断与术后脑缺血的关系更为密切［3］。随着年龄的增加,全身各脏器的退行性病变逐步加重,尤其在脑血管系统普遍存在动脉硬化性变性,动脉阻断后相应的侧支循环也比年轻人差,降低了对缺血的耐受力。本组年龄≥60 岁患者术后发生脑缺血有显著增加。  3.4 阻断时间对术后脑缺血发生的影响 Ogilvy常压、常温条件下应用临时阻断技术, 对126 名患者的132 个动脉瘤手术病例进行回顾性报道,认为动脉阻断时限为20 min。Lavine 等［4］ 认为大脑中动脉的阻断时限为10 min , 因为脑血管的解剖和侧支循环的个体差异较大,每条动脉阻断血流后的安全时限也差异很大，所以动脉阻断的时间应尽可能缩短,只在必要时才能应用。而对穿通支(如Heubner 动脉和豆纹动脉) 和大脑后动脉第1 段被阻断尽量不要超过5 min。本组研究结果显示，阻断时间≥20 min 有13 例单因素分析结果显示其对术后发生脑缺血的影响有显著性( P < 0.05),说明载瘤动脉的阻断时间小于20 min 时，临时载瘤动脉的阻断是安全的［5］ , 随着阻断时间延长高灌注性损害越重［6］ 。当阻断时间较短时，再灌注具有一定的保护作用，提示当手术需要阻断时间延长，应当反复间断性阻断则不加重缺血性损伤，而单次阻断所致的损伤却比多次阻断更为严重［7］。  3.5 临时阻断夹对载瘤动脉血管壁的损伤 有关实验证明,在一定的时间内,叶片的夹力在40～80 g 时,对血管壁几乎无损伤。临时阻断血流后,可使血管壁局部缺血、缺氧,而恢复血流后自由基含量迅速升高,造成内皮细胞及基底膜结构破坏,细胞间隙断裂、内皮细胞全部或部分与内皮下层结构分离。最后导致内膜增生病理过程的发生,阻断时间愈长,内膜增生越严重［8］ 。在临时阻断夹的刺激下,可以诱发载瘤动脉血管痉挛,导致血管闭塞, 临时夹阻断载瘤动脉时尽量在靠近动脉瘤处进行,将脑缺血的范围减至最小,同时应避开动脉粥样硬化的血管,否则会造成斑块脱落。动脉阻断方式与脑缺血发生有显著性关系的原因与在动脉完全孤立性阻断时孤立段动脉内血流速度缓慢、血栓形成及重要的深穿支血流被阻断有关。  3.6 脑保护剂对阻断时间的影响 （1）甘露醇:可减轻脑水肿,增加血容量,降低血粘稠度,改善脑灌注,清除自由基及减少游离脂肪酸的产生。（2）巴比妥类药物有剂量依赖性抑制脑代谢率和CBF 的作用,可减轻脑水肿和稳定细胞膜的作用。（3）神经节苷酯:降低脑水肿和防止细胞内钙离子积聚,提高局部脑血流,改善脑组织缺血、缺氧,减少葡萄糖无氧代谢导致的脑组织内乳酸堆积和乳酸酸中毒,抑制病理性脂质过氧化反应,减少自由基对细胞膜的损害。  3.7 高血压对术后脑缺血的影响 高血压状态可引起动脉壁的不光滑,使动脉的通透性增加,血小板和脂质易于聚集,导致形成粥样斑块，限制了在急性脑缺血和灌流初期的血管扩张反应。当应用临时阻断脑动脉时,其远侧小动脉处于最大扩张状态,如果此时能轻度提高系统平均血压10 %～30 % ,可使血液从周围正常血管经侧支循环流入缺血区,从而减少缺血变性组织的数量和范围,或使缺血半暗带内组织存活。  3.8 术前仔细研究脑血管造影资料,了解动脉瘤的部位、大小、方向,制定周密的手术方案,以及丰富的动脉瘤手术经验和娴熟的显微外科技术无疑可缩短载瘤动脉阻断时间,减少脑缺血损伤的可能性。术中同时进行脑缺血的监护［9］ , 能及时观察到脑缺血的发生,以便及时终止阻断或给予及时的处理,降低术后脑缺血并发症的发生。【参考文献】［1］ Akyuz M, Cetin A , Boztug N , et al . 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