弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤107例临床分析

作者：魏建军,邱胜利,张扬,晁迎九,傅先明,牛朝诗    作者单位：230001 合肥,安徽医科大学附属省立医院神经外科

【摘要】  目的 探讨颅内动脉瘤的临床特点，以及影响动脉瘤致密栓塞的相关临床因素。方法 对107例破裂动脉瘤采取弹簧圈栓塞治疗，DSA随访78例。分析破裂动脉瘤临床特点，对影响动脉瘤致密栓塞临床因素进行单因素χ2检验及Logistic回归分析。结果 完全栓塞89例（83.2%），＞90%栓塞12例（11.2%），＜90%栓塞6例（5.6%）。随访７８例动脉瘤，致密填塞的61例弹簧圈均稳定，部分填塞的17例：7例稳定，4例缩小；6例扩大，再次栓塞。无再出血。死亡1例(0.93%)，重残2例(1.9%)，轻度神经功能缺失症状3例(2.8%)。动脉瘤部位与性别关系经过线性相关性分析，P=0.103，>0.05。影响动脉瘤致密栓塞因素的Logistic回归分析显示：动脉瘤部位、形态、Fisher分级、血管痉挛情况对决定能否致密栓塞的OR值分别为0.392（P=0.005）、0.310（P=0.030）、0.501（P=0.039）、0.566（P=0.095）。结论 弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的关键是致密栓塞；动脉瘤部位、形态、Fisher分级、脑血管痉挛评分与动脉瘤致密栓塞与否相关，评分越低，致密栓塞的概率越大。

【关键词】  颅内动脉瘤；弹簧圈；栓塞；Logistic回归

    Clinical analysis of 107 cases   intracranial aneurysms treated by endovascular coil occlusion  WEI Jianjun, QIU Shengli ,ZHANG Yang,et al.Department of  Neurosurgery,Anhui Provincial Hospital  Affiliated to Anhui Medical University,Hefei 230001,China

    Abstract:Objective  To explore the clinical feature and factors of contribution to complete obliteration of intracranial aneurysm. Methods  107 cases of ruptured aneurysm were embolismed by coils and 78 cases were followup by DSA.The  clinical  feature of ruptured aneurysm and the factors of complete obliteration were analysed  by Logistic regression. Results  Complete obliteration were in  89 cases（83.2%），＞90%  obliterations were  in  12 cases (11.2%） and  ＜90%  obliterations were  in  6 cases（5.6%). Among 78 cases of followup,there were 61 cases achiving density obliteration and the coils appearing steady.On the contrary, there were 17 cases achiving partial obliteration,in which the coils were steady in cases,shrunk in 4,enlarged in 6,and the latter were treated by embolism again.All cases  without newly hemorrhage.1 case  dead(0.93%)，2 cases with  serious deformity(1.9%)，3 cases  gently  neuro afunctional(2.8%).The factors of contribution to aneurysm complete obliteration was statistical analysised by χ2 and Logistic regression.The OR  value of aneurysm region、 shape、Fisher grade、CVS was  0.392（P=0.005）、0.310（P=0.030）、0.501（P=0.039）、0.566（P=0.095）repectively.Conclusions  Complete obliteration is the key to treat intracranial aneurysm.The lower the  scores of aneurysm region、 shape、Fisher grade、CVS,the higer the  probability of complete obliteration is  higher.

    Key words:intracranial aneurysm;coil;logistic regression;embolism

      随着介入治疗技术的发展，特别是20世纪90年代可脱弹簧圈（GDC）的问世以来，血管内栓塞治疗由于疗效可靠、微侵袭，逐步成为脑动脉瘤(cerebral aneurysm,CA)的首选治疗方法之一。我科自2004年2月～2006年９月，经血管内栓塞治疗CA107例，现报道如下。

    1  资料和方法

    1.1  临床资料  破裂动脉瘤107例。年龄２６～６２岁，平均４４.5岁。男49例，女58例。107例破颅内动脉瘤主要表现为突发性头痛、呕吐，105例有昏迷史；6例合并有抽搐。入院时检查：不全性偏瘫12例，动眼神经麻痹9例，HH分级（见表１）。

    1.2  栓塞材料  GDC、EDC弹簧圈79例，水解弹簧圈28例（Cordis公司的TruFill DCS水解脱弹簧圈：Neurovascular,Inc., Miami Lakes,FL），支架辅助11例。

    1.3  栓塞方法  全身麻醉，全身肝素化，Seldinger法穿刺，置6F鞘管；穿入6F ENVOY导引导管送至颈内动脉第二颈椎椎体水平；造影，选择最佳工作角度；微导管头端塑形，在路图及微导丝辅助下，导入Prowlerplus微导管，直至微导管头端进入动脉瘤腔内的合适位置；置入弹簧圈，到位满意后，常规DSA造影，证实无血管堵塞及血管痉挛后，接高压注射器，加压解脱微弹簧圈，在X线透视下拔出输送导丝。选择合适弹簧圈至致密栓塞或不能再放入弹簧圈为止。术前、后均不用止血剂，尼莫通3～5 ml/hr输液泵维持预防血管痉挛，鲁米那钠0.1 g肌肉注射预防癫疒间；术后常规应用抗生素及激素。

    表1  动脉瘤HH分级级别Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级例数33293681百分比(%)30.8427.1033.647.400.93

    1.4  统计方法  所用统计软件为SPSS13.0。动脉瘤部位与性别关系采用线性相关性分析，动脉瘤部位、形态、Fisher分级、血管痉挛情况与栓塞结果比较采用χ2检验，影响动脉瘤致密栓塞因素采用Logistic回归分析。 表2   动脉瘤部位、形态、Fisher分级、血管痉挛情况与栓塞结果比较栓塞结果表3  影响动脉瘤致密栓塞相关因素的Logistic回归分析

    2  结  果

    2.1  影像学结果及并发症  完全栓塞89例（83.2%），＞90%栓塞12例（11.2%），＜90%栓塞6例（5.6%）。术中动脉瘤破裂出血2例，行急诊开颅手术血肿清除。术后脑梗塞2例。

    2.2  随访及预后  随访７８例动脉瘤，时间 6个月～1年。致密填塞的61例弹簧圈均稳定，部分填塞的17例：7例稳定，4例缩小；6例扩大，再次栓塞。无再出血。死亡1例(0.93%)，重残2例(1.9%)，轻度神经功能缺失症状3例(2.8%)。

    2.3  统计学结果  动脉瘤部位与性别关系经线性相关性分析，P=0.103。动脉瘤部位、形态、Fisher分级、血管痉挛情况与栓塞结果比较（见表2），致密栓塞组与非致密栓塞组在以上因素经过χ2检验，均存在有统计学差异。影响动脉瘤致密栓塞因素的Logistic回归分析结果（见表3）显示：动脉瘤部位、形态、Fisher分级、血管痉挛情况对决定能否致密栓塞的OR值分别为0.392（P=0.005）、0.310（P=0.030）、0.501（P=0.039）、0.566（P=0.095），除血管痉挛外,P值均<0.05。

    3  讨  论

    据文献报道［1］，CA的年发病率为8/10万人。50～70岁是动脉瘤的高发年龄段，女性发病例数高于男性，与本组资料基本相似,本组资料男女比为1：1.2（49/58）。本组资料对动脉瘤部位与性别关系经过线性相关性分析，结果P=0.103，证明动脉瘤部位分布与性别没有相关性。

    Rabinstein［2］研究Mayo Clinic医院连续收治的415例动脉瘤蛛网膜下腔出血，其中339例动脉瘤采用手术夹闭，76例采用弹簧圈栓塞，得出结论：与开颅夹闭术相比，入院时有较好HH分级的病人若采用血管内弹簧圈栓塞治疗，发生症状性血管痉挛率低于开颅手术组；长期随访结果两组预后间无显著性差异。Lusseveld［3］比较基底动脉分叉动脉瘤，栓塞相比手术夹闭的并发症发生率OR值为0.28，栓塞的并发症比手术夹闭并发症降低了3倍。国外多中心临床研究证明，弹簧圈栓塞的并发症比手术夹闭并发症降低了15％；而在预防再复发方面，目前两种方法没有显著性差异［4］。

    Piotin［5］动物实验动研究证明：动脉瘤致密栓塞时的弹簧圈与瘤腔容积比，仅略高于动脉瘤与血流绝缘临界点时的容积比；临床研究也证明，动脉瘤的血管内治疗疗效的可靠性取决於栓塞程度。目前公认，争取动脉瘤致密栓塞，是预防动脉瘤复发的重要环节。本组致密栓塞占总病例数的83.2％，我们在DSA随访中发现，凡是致密栓塞的病例弹簧圈均稳定，而不全性栓塞中，仅41％（7/17）的病例弹簧圈稳定，余下的病人出现了弹簧圈压缩变小、弹簧圈移位、动脉瘤复发等情况。

    笔者将动脉瘤部位、形态、Fisher分级、血管痉挛情况与栓塞结果比较，发现致密栓塞组与非致密栓塞组在以上因素均存在有统计学差异，提示动脉瘤的部位、血管痉挛、Fisher分级均是影响致密栓塞的因素。进一步对影响动脉瘤致密栓塞的相关因素做了Logistic回归分析，动脉瘤部位、形态、Fisher分级、血管痉挛情况对决定能否致密栓塞的OR值分别为0.392、0.310、0.501、0.566，由于回归系数均为负数，以上指标取值越低（对动脉瘤部位规定从前交通动脉到后交通动脉、椎基底动脉、大脑中动脉由小到大取值），致密栓塞的概率越大。大脑中动脉瘤由于血管结构复杂，强行致密栓塞有可能影响周边及载瘤血管血供。Fisher分级与脑血管痉挛有相关性，特别是Fisher 3级的病例，血管痉挛的发生率大于95％，而血管痉挛增加了导管操作的难度。马骏等［6］认为早期栓塞破裂动脉瘤,由于操作受血管痉挛的影响较小，可以提高栓塞效果。赵诚等［7］分析动脉瘤几何形态学、位置、病情严重程度等对栓塞效果及临床治疗的影响，认为动脉瘤的栓塞程度受瘤颈、瘤体大小、动脉瘤位置等多因素的影响,临床预后与HuntHess分级呈负相关。

    CA栓塞总并发症发生率约为10％，永久性并发症发生率3%～5％，主要为：颅内动脉闭塞、动脉瘤再出血、穿刺点出血、弹簧圈移位、血管痉挛等。最严重的并发症为术中动脉瘤破裂，Cloft［8］报道破裂动脉瘤术中破裂率4.1％。本组有1例栓塞过程中出现动脉瘤破裂，表现为术中患者血压突然升高，造影显示有造影剂泄漏。我们的处理是：紧急弹簧圈填塞，造影显示造影剂泄漏停止后，头颅CT检查发现颞叶血肿，急诊开颅血肿清除，术中发现血液中混杂造影剂。该例病人术后遗留偏瘫。钟鸣等［9］认为深刻理解动脉瘤和载瘤动脉的解剖形态特点、正确处理术中并发症、提高栓塞技术有助于减少并发症、提高治愈率。近年来，CA的血管内治疗取得了突飞猛进的发展，但仍有一些不成熟的方面，如何提高栓塞技术和改进栓塞材料来提高栓塞程度，减少复发和再出血成为研究的热点，如何使操作安全简便，使内膜覆盖瘤颈，达到解剖学治愈是今后研究的方向。

【参考文献】［1］ Roy D, Milot G, Raymond J. Endovascular treatment of unruptured aneurysms［J］. Stroke , 2001,32:1998．

［2］Rabinstein AA， Pichelmann MA， Friedman JA， et o1. Symptomatic vasospasm and outcomes following aneurysmal subarachnoid hemorrhange：a comparison between surgical reqair and endovascular coil occlusion［J］. J Neurosurg, 2003,98:319．

［3］Lusseveld E, Brilstra EH, Nijssen PC, et al. Endovascular coiling versus neurosurgical clipping in patients with a ruptured basilar tip aneurysm［J］. J Neurol Neurosurg Psychiatry , 2002,73:591．

［4］Barrow DL, Cawley CM. Surgical management of complex intracranial aneurysms［J］. Neurol India, 2004,52:156．

［5］Piotin M, Mandai S, Murphy KJ, et al. Dense packing of cerebral aneurysms: an in vitro study with detachable platinum coils［J］. AJNR Am J Neuroradiol, 2000,21:757．

［6］马骏，常义， 刘宏毅，等.颅内动脉瘤破裂后的早期栓塞治疗［J］.临床神经外科杂志,2005， 2:101．

［7］赵诚，李宗敏，李冰，等.颅内动脉瘤破裂急性期血管内栓塞治疗的疗效分析及影响因素［J］.中国临床神经外科杂志，2006，11:372．

［8］Cloft HJ, Kallmes DF. Cerebral aneurysm perforations complicating therapy with Guglielmi detachable coils: a metaanalysis［J］. AJNR Am J Neuroradiol, 2002,23:1706.

［9］钟鸣,谭显西,王均炉,等. 电解式可脱弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的并发症及防治［J］. 中华放射学杂志, 2002,36:269．