MRI阴性难治性儿童额叶癫痫的脑电图特点及外科治疗 （附25例分析）

作者：林久銮， 周文静， 刘晓燕， 张光明， 王东明， 罗 阳， 石岩芳， 刘晓华， 宋宪成， 胡翠丽    作者单位：清华大学玉泉医院癫痫研究中心， 北京 100049

【摘要】 目的 总结分析MRI阴性难治性儿童额叶癫痫的脑电图特点及手术治疗方法和预后。 方法 回顾性分析25例MRI阴性难治性儿童额叶癫痫病例的治疗经验。根据病儿发作的症状及头皮脑电图特点，在可疑的癫痫灶起源区植入颅内电极，行皮质脑电图 （ECoG） 监测，根据其间期、发作期特点制定癫痫灶切除计划。病灶位于功能区时术中行皮质电刺激，进行癫痫灶及功能区定位。 结果 本组行单纯前额叶切除7例，前额叶切除加局限性皮质切除4例，局限性皮质切除加皮质热灼6例，前额叶外侧切除加局限性皮质切除3例，前额叶内侧切除加局限性皮质切除5例 （其中3例加胼胝体切开）；对其中6例痫灶位于功能区病人于局限性皮质切除后加行皮质热灼。无手术死亡及严重并发症发生，随访12~24个月，手术后疗效按Wilson标准评判，癫痫发作完全消失7例，发作次数显著减少8例，发作程度减轻6例，无明显改善4例；优良率为84%。 结论 分析头皮脑电图初步定位癫痫灶后，再应用颅内电极进行精确致痫灶及功能区定位，制定个体化治疗计划，选择前额叶切除、局限性皮质切除、皮质热灼、胼胝体切开或根据需要联合多种术式，是治疗MRI阴性难治性儿童额叶癫痫的有效方法。

【关键词】  癫痫 额叶 癫痫外科 儿童 脑电描记术

　　EEG feature and surgery of drug-resistant frontal epilepsy in child with negative MRI: analysis of 25 cases

　　LIN Jiuluan, ZHOU Wenjing, LIU Xiaoyan,  et al.

　　Epilepsy Center, Tsinghua University Yuquan Hospital, Beijing 100049, China

　　Abstract:  Objective  To summarize the EEG features, surgery and prognosis of drug-resistant frontal epilepsy in child with negative MRI. Methods  Surgical experience of 25 drug-resistant frontal epilepsy children with negative MRI was retrospectively analyzed. Combined the children's seizure manifestations and scalp VEEG, intracranial electrodes were implanted into areas suspected as epileptogenic zone, then epileptogenic zone was localized according to interictal and ictal ECoG to make the excision plan. In patients with epileptogenic zone in the eloquent area, cortical electric stimulation was performed during the operation to localize them.  Results  Frontal lobectomy was performed in 7 patients, frontal lobectomy combined with local epileptogenic cortex resection in 4, local epileptogenic cortex resection and bipolar coagulation in 6, lateral frontal lobectomy combined with local epileptogenic cortex resection in 3, and medial frontal lobectomy combined with local epileptogenic cortex resection in 5 (with corpus callosotomy in 3). After the local epileptogenic cortex resection, additional bipolar coagulation was performed in 6 cases. There was no severe complication and death occurred. Patients were followed up from 12 to 24 months. In Wilson criteria, seizure-free outcome was achieved in 7 patients, significant reduction in 8, reduction in 6, and no change in 4. The overall result was 84% excellent or good in this group.  Conclusion  Epileptogenic zone resection, corpus callostomy, bipolar coagulation and frontal lobectomy or combined several methods after precise localization are suitable for child drug-resistant frontal epilepsy with negative MRI .

　　Key words:　 epilepsy, frontal lobe;  epilepsy surgery;  child;  electroencephalography        2006年6月~2007年8月，我科对25例MRI阴性难治性儿童额叶癫痫病人行手术治疗，现总结其定位、手术治疗策略及预后，并报告如下。

　　1    对象与方法

　　1.1    一般资料    男20例，女5例；年龄4~14岁，平均10.3岁。病程2~14年，平均5年6个月。发作频率1次/5~6 d至20~30次/d。所有病例均正规服用抗癫痫药2年以上。发作形式：偏转性和 （或） 姿势性强直11例，局部性强直和 （或） 阵挛6例，躯体自动症 （伴或不伴发声） 11例。

　　1.2    方法    术前常规行头颅MRI扫描、视频脑电 （VEEG） 监测，VEEG至少监测到2次发作脑电图及发作录像。判断额叶癫痫，需符合发作起始症状 （VEEG） （①～③）中的至少一项，及发作起始期EEG特征 （④～⑥） 中的至少一项：①偏转性和 （或） 姿势性强直；②局部性强直和 （或） 阵挛；③躯体自动症，伴或不伴发声；④一侧或双侧头前部 （额极、额、前颞、中央区） 起源的放电；⑤广泛性背景电压降低；⑥无其他部位起源的表现；⑦以摸索自动症起始的发作和 （或） 以蝶骨电极起源的放电需与颞叶癫痫鉴别。其中②和④有定侧提示意义。根据头皮脑电监测结果及病儿发作时的症状特点，初步推断发作起源，制定相应部位的开颅电极植入计划。术中先行皮质脑电监测，结合术前计划，然后向可能的癫痫灶部位埋藏颅内电极，包括硬膜下条状电极、片状电极及深部电极。定侧明确者在一侧额叶皮质埋藏电极，无定侧提示或电生理－临床定侧不一致时于双侧额叶皮质埋藏电极，需与颞叶癫痫鉴别者同时安放颞极、颞底及海马深部电极。针对额叶的解剖及脑电特点，我们设计了适合额叶专用的爪式电极，这种电极可方便安置和记录额叶背外侧、额底及纵裂部位。根据发作期皮质脑电图 （ECoG） 变化过程定位癫痫灶发作起源，涉及功能区的病例行皮质电刺激，进一步确定癫痫灶与功能区的关系。制定切除计划后再次开颅行癫痫灶切除术或传播途径切断术。

　　2    结    果 （图1）

　　2.1    致痫灶的初步定位及颅内电极植入术    头皮脑电间期异常放电：双侧头前部放电11例，双侧中央 （左侧显著） 1例，右额中央颞顶6例，左额颞3例，一侧额放电2例，双侧额颞顶2例。头皮脑电发作期起源：单额8例，双额2例，无定侧提示或电生理－临床定侧不一致15例。综合头皮脑电间期、发作期及发作症状特点行电极植入术，其中双额埋置电极12例，单额埋置6例，双额颞埋置3例，单侧额颞顶埋置4例。

　　2.2    癫痫灶的精确定位及癫痫灶切除术    颅内电极植入后进行ECoG监测，捕捉发作，确定癫痫灶起源并制定手术方案及计划切除范围。ECoG需记录到间期放电，并至少记录到1次自然发作期脑电图。对于起源在功能区或邻近功能区的病例，进行术前或术中皮质电刺激。本组颅内电极监测发作时间为1～5 d，平均监测时间51 h，自然发作53次，平均2.12次。行术前皮质电刺激4例，其中2例诱发出发作，包括右下肢麻木1例，右面、口角抽搐1例；术中皮质电刺激3例，其中右口角抽动1例，右手指抖动1例，未引出阳性反应1例。最后制定手术方案及绘制计划切除范围图，行单纯前额叶切除7例，前额叶切除加局限性皮质切除4例，局限性皮质切除加皮质热灼6例，前额叶外侧切除加局限性皮质切除3例，前额叶内侧切除加局限性皮质切除5例 （其中3例加胼胝体切开）；对其中6例痫灶位于功能区病人于局限性皮质切除后加行皮质热灼。

　　2.3    预后及病理    本组术后无死亡及严重并发症发生。出院时无偏瘫、失语及感染。术后急性发作5例，发生一过性偏瘫2例，一过性肢体麻木2例，4例病儿额极切除后发生短期内精神性格改变，2例胼胝体切开后近期变得有所缄默；均于2个月随访时恢复正常。随访12~24个月，手术后疗效按Wilson标准评判；癫痫发作完全消失7例 （28%），发作次数显著减少8例 （32%），发作程度减轻6例 （24%），无明显改善4例 （16%）；优良率为84%。病理发现血管畸形1例，黄豆粒大小脑膜瘤1例，其余均为胶质增生、神经元变性等改变。

　　3    讨    论

　　3.1    颅内电极在儿童额叶癫痫定位中的价值    儿童的额叶癫痫可很快形成双侧同步性放电并扩散，EEG表现为近似对称的特点。本组3例病儿头皮脑电双额均有放电，经双额对称电极植入术后记录到的ECoG发作过程中，能明显看出异常放电先起源于一侧额的部分导联，并很快扩散至双额并增强，因此，我们制定了范围较小的致痫灶皮质切除。2例病儿头皮脑电图显示发作时一侧额放电明显，对侧额异常放电较弱；双额ECoG提示发作起源位于头皮脑电图放电较弱一侧，ECoG很好地显示了一侧额先出现快波节律，很快激活对侧，逐渐放大并形成发作的过程。物理学上，颅骨及头皮对低幅快波的衰减比高幅慢波明显，因此，头皮脑电图上容易记录到被激活侧增强后的高幅脑电，而最早出现的低幅快波节律反而采集不到；颅内电极直接记录ECoG，不会受此限制。颅内电极对脑深部放电的探测是头皮电极无法达到的，如源自颅底、纵裂及沟回的异常放电。但颅内电极也有其局限性，如覆盖的范围有限，且有一定风险。因此，其精确定位的价值应该建立在依据头皮脑电及发作症状作出的初步判断癫痫灶范围的基础上。

　　3.2    胼胝体切开在ECoG上仍有双额放电时的运用    遇涛等[1]在对内侧额叶癫痫发作的临床特征分析中指出：发作起源于近中线的内侧额叶结构时，痫性放电迅速沿胼胝体纤维及基底核区的联系进行扩布，引起双侧额叶同步性放电。因此，当术中难以确定致痫灶时，可以先行选择性胼胝体切开术，阻断纤维传导后再行ECoG 监测，此时常可找到原发致痫灶[2]。本组3例发作频繁，一天十几次到数十次，发作形式有全身强直－阵挛发作、全身强直发作、失张力发作；头皮脑电显示：双额有放电，间期有同步及不同步放电，发作期脑电图双侧几乎同步起源；ECoG间期双额广泛放电，发作期亦为双额同时起源。术中行胼胝体前额部 （体部约3 cm） 切开后，行ECoG监测，显示只有一侧额放电，予以放电侧前额叶切除；术后病儿发作消失，术后近期较术前有所缄默 （随访2个月时恢复），但认知、智力无显著影响，频繁的发作得以控制后，病儿的生活质量明显提高。

　　3.3    局限性皮质切除加皮质热灼在多点起源及功能区额叶癫痫中的运用    本文所指的局限性皮质切除与额极颞叶等大皮质切除有很大区别，本组运用的局限性皮质切除以颅内电极放电点为单位，一般为2～3个颅内电极面积大小，约2～3 cm2，而切除深度一般限于灰质。在儿童难治性额叶癫痫中，ECoG监测后有时会碰到多个电极点起源，或起源重叠或邻近功能区，此时我们一般慎重地采用这种创伤相对较小亦不乏精确的局限性皮质切除，切除后周围仍有少量局限性放电且与功能区重叠时，再加以皮质热灼术。本组对6例痫灶位于功能区病人行局限性皮质切除加皮质热灼术后，癫痫均得到很好的控制；术后出现短暂的肌力下降和肢体麻木2例，均在2周内恢复。当然，对功能区的局限性皮质切除应该慎重，本组均在术中或术前监测过程中行皮质电刺激功能定位，对于诱发出运动功能的区域尽量保留。根据我们的经验，运动区的局限性皮质切除范围在1~2 cm2大小时，术后很少引起功能障碍，可能会出现一过性肌力下降或感觉异常，但基本上均能恢复，这可能与功能区的支配对应关系比较复杂，对应关系并不集中，对应点亦非单一，在较小面积的皮质损伤后存在一定的代偿能力等有关。

　　3.4    前额叶切除的运用    对于异常放电位于前额部较广泛皮质的病例，为了保证术后效果，应尽可能多地切除额叶皮质。本组前额叶切除的后界为运动前区前，内侧达大脑镰，外侧保留额下回后部，术后未发现偏瘫、运动障碍等明显并发症，优势半球侧手术亦未引起语言功能异常。但前额叶切除后短期内会有一些精神、性格、情绪反应，特别是术后早期可能出现躁狂、亢奋、言语增多或减少等。Kotagal等[3]总结额叶癫痫的文献后发现：大多数报告并未将手术治疗的额叶癫痫发作进一步分类，这可能是因为许多病例缺乏明确的发作期EEG定位，而只是根据解剖学的脑回结构行额叶皮质切除所致。在一些手术失败的病例中，发作形式常常包括转头、双上肢强直性抬举，EEG表现为双侧同步性棘慢波或双侧广泛快节律等，其中一些病例再手术时，通过扩大切除范围，直至包括部分初级运动皮质、辅助运动区或扣带回等区域，仍可获得满意效果[4]。

　　综上所述，对MRI阴性难治性儿童额叶癫痫病人经过分析发作症状及头皮脑电图特点，在可疑的癫痫灶起源区植入颅内电极，根据ECoG特点及皮质电刺激定位后进行精确的痫灶切除、皮质热灼、胼胝体切开、前额叶切除，或根据需要联合多种术式，可取得较好的疗效。

【参考文献】[1] 遇涛,　李勇杰,　张国君,　等. 内侧额叶癫痫发作的临床特征分析 [J]. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2004, 17(2):　78-81.

[2] 王焕明,　徐如祥,　张光璞,　等. 额叶癫痫的外科治疗 (附36 例报告) [J]. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2006, 19(1): 43-44, 47.

[3] KOTAGAL P, ARUNKUMAR G S. Lateral frontal lobe sei- zures [J]. Epilepsia, 1998, 39(Suppl 4): 62-68.

[4] SALANOVA V, QUESNEY L F, RASMUSSEN T, et al. Reevaluation of surgical failures and the role of reoperation in 39 patients with frontal lobe epilepsy [J]. Epilepsia, 1989, 35(1): 70-80.