腓总神经卡压综合征的显微外科治疗
发表时间：2009-09-19 浏览次数：544次
作者：刘海生， 徐福财， 王 东， 王世杰 作者单位：1. 清华大学玉泉医院神经外科， 北京 2. 蛟河市人民医院脑外科， 吉林 蛟河
【摘要】 目的 探讨腓总神经卡压综合征的外科治疗技术及其疗效。 方法 回顾性分析15例腓总神经卡压综合征病例的临床资料。行神经减压手术，常规手术10例，微创手术5例。 结果 术前12例肌力下降的病人术后肌力恢复优良率为75%；术前肌肉萎缩明显者，术后肌力恢复欠佳。疼痛9例，术后有效率缓解88.9%；术前感觉减退6例，术后感觉恢复率83.3%。 结论 腓总神经卡压综合征早期进行神经减压手术，病人可获得良好的治疗效果。
【关键词】 腓总神经； 神经卡压综合征； 神经外科手术
腓总神经卡压综合征是指腓总神经在腓骨颈部受压，在神经支配区产生不同程度的肌无力和引起感觉障碍等一系列症状，是下肢常见的周围神经卡压症状，具有持续性和进行性加重的特点。2005年8月~2007年11月，我们治疗15例腓总神经卡压综合征，现总结报告如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料 男11例，女4例；年龄37~65岁，平均42岁。3例有Ⅱ型糖尿病史。临床表现：急性起病2例，诱因为长时间蹲坐；进行性加重13例，病程6个月~7年，平均4年，其中5例有长时间蹲坐或盘腿坐的习惯。小腿前外侧及足背部疼痛9例，感觉减退6例；病侧小腿胫骨前肌，伸拇、伸趾长肌，腓骨长、短肌力弱者12例，足下垂合并小腿及足背部肌肉明显萎缩2例。病人腓骨小头下方Tinel征均阳性。神经电生理检查均显示腓总神经神经源性损害，神经传导速度降低，潜伏期延长。
1.2 手术方法 ①常规手术10例：连续硬膜外麻醉，沿股二头肌内侧缘至腓骨小头上缘，做“S”型切口，皮瓣向外下方游离，显露腓骨颈，在股二头肌内侧辨认腓总神经，沿其走行锐性分离至腓骨长肌纤维弓，切开此弓，充分暴露腓总神经。切除神经外的致压物。对其中6例神经水肿明显、神经血管网模糊不清或消失者行神经外膜松解术。②微创手术5例：在腓骨小头下方2 cm处做3 cm长斜行切口。在腓骨长肌旁分离腓总神经，切断腓骨长肌纤维弓，向近端追踪，观察神经与股二头肌肌腱间有无黏连及神经受压的情况。减压范围为腓管内可容纳一指，松解后用术中电刺激器以最大强度刺激神经主干5~10 min，神经外膜注射复方倍他米松注射液，彻底止血后缝合切口。术后均给予营养神经、改善微循环、维生素B1及弥可保治疗3个月；术后3个月、6个月及1年复查，行肌电图检查评价病变神经的恢复情况。
2 结 果
术中见腓总神经在腓骨长肌腱弓下方均有卡压，与周围组织黏连6例，神经水肿明显4例，神经萎缩、血管网模糊、表面变黄者2例。
本组病人术后随访6个月~2年，平均14个月。对疼痛采用视觉模拟评分法 （VAS） 评价。本组9例疼痛病人中，术后明显缓解5例 （VAS下降率≥80%），缓解3例 （VAS下降率为20%~80%），无效1例 （VAS下降率为≤20%）；有效率88.9%。采用英国医学研究会 （BMRC） 的运动、感觉功能综合评价方法评估术后运动及感觉恢复情况，本组术前肌力减退病人中，术后3个月肌力优 （M4以上） 4例，良 （M2以上） 5例，可 （M1） 3例；优良率75%；肌力无恢复的病人为术前肌肉萎缩明显者。术前6例感觉减退病人中，术后3个月感觉S4 3例，S2 2例，S11例；感觉恢复率为83.3%。
3 讨 论
腓总神经起源于L4 ~S2神经根，在腘窝上缘分出后，沿股二头肌腱后缘走行并越过腓骨小头，在其下方进入由腓骨长肌纤维弓及腓骨颈形成的腓管，此处是最常见的卡压部位。当腓管内压力达40~50 kPa并超过2 h以上，血-神经屏障出现功能障碍，形成神经水肿，有髓神经纤维变性、脱髓鞘，最终神经萎缩。神经肌电图检查显示运动神经传导速度降低。
本病根据神经分布区感觉障碍、疼痛及肌无力，结合神经电生理学检查即可确诊。手术时机的选择仍有争论[1-3]。保守治疗无效，应在临床上肌肉无明显萎缩，肌电图检查神经未完全损害时进行手术治疗。本组2例肌肉萎缩明显，肌电图腓总神经诱发电位未引出的病人，术中见神经萎缩，术后足下垂无明显恢复，表明神经明显变性后手术效果不理想。神经减压和松解术是临床上常用的手术方法。手术原则是神经松解充分，解除黏连，去除压迫因素，将神经置于适宜的血液供应充分的软组织床上。本组5例采用微创小切口手术，10例采用常规手术。手术要点在于：切开皮肤时避免损伤腓肠肌外侧皮神经及股后皮神经；股二头肌肌腱和腓骨长肌肌腱是定位的重要标志；从近端显露腓总神经，向远端追踪，切断腓骨长肌纤维弓，扩大腓管空间。本组6例病人行神经外膜切除或松解，手术结束时，将长效皮质激素注射于神经外膜周围，以减少术后黏连的发生[4]。
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