脊髓损伤患者自主神经功能障碍的临床分析

作者：高建洲 潘乐坤 孔 昕 聂拴锁 贺 龙 董超颖    作者单位：056002 河北省邯郸市第一医院神经外二科(高建洲 潘乐坤 聂拴锁 贺 龙 董超颖) 056001 河北省邯郸市中心医院透析室（孔 昕）

【摘要】  目的 探讨脊髓损伤患者心脏节律变异性（HRV）和血浆D-二聚体水平改变的意义。方法 采用回顾性分析的方法，分析本院2005年7月至2007年8月收治的60脊髓损伤患者临床资料，根据脊髓损伤部位的不同，分为颈髓损伤组（31例）、胸髓损伤组（20例）、腰髓损伤组（9例），同时选取35例健康体检者为对照组。结果 颈髓、胸髓组代表交感和迷走神经张力的低频检测结果为（299.28±310.25）ms2、（254.16±221.71）ms2，明显低于对照组的（560.32±320.14）ms2，差异有统计学意义（P<0.01）；脊髓各段（颈髓、胸髓、腰髓）损伤患者血浆D-二聚体水平均较对照组显著增高（P<0.05），同时各组脊髓损伤患者血浆D-二聚体水平随着治疗时间的延长，逐渐降低（P<0.05）。结论 HRV和血浆D-二聚体水平的联合检测可以作为脊髓损伤部位诊断及损伤程度的参考指标。

【关键词】  脊髓损伤 自主神经功能障碍 心脏节律变异性 D-二聚体

【Abstract】  Objective  To investigate the significance of D-dimeride and HRV change in spinal cord injury patients. Methods  Clinical data of 60 cases spinal cord injury patients were retrospectively analysed. Aaccording to different part of spinal cord injury, they were divided to cervical cord injury group（31 cases）、thoracic cord injury group（20 cases）、lumbar cord injury group（9 cases），and select healthy people control group（35 cases）. Results  HRV of cervical cord and thoracic cord groups were（299.28±310.25）ms2、（254.16±221.71）ms2 lower than control group，（P<0.01）；the D-dimeride of spinal cord（cervical cord、thoracic cord、isthmus cord）injury patients were lower than control group；along with treatment time elongation of spinal cord injury patients，the D-dimeride was gradually depressed（P<0.05）. Conclusions  HRV and D-dimeride are reference index for diagnosis in terms of parts and injury degree in spinal cord injury.

    【Key words】  Spinal cord injury  Dysautonomia  HRV  D-dimeride

　　 脊髓损伤是指脊髓由于外伤、肿痛、感染等原因造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死，轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍，临床上称为“截瘫”［1］。本研究通过定量检测心脏节律变异性（HRV）和血浆D-二聚体水平，探讨脊髓损伤患者自主神经功能障碍程度，从而为治疗脊髓损伤和预防提供理论依据。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选取本院2005年7月至2007年8月收治的60例脊髓损伤患者作为观察对象，其中男40例，女20例；年龄18～60岁，平均（30.5±6.8）岁；完全性损伤21例，不完全损伤39例；车祸伤41例，坠落伤6例，砸伤12例，跌伤1例。根据脊髓损伤部位，分为颈髓损伤组（31例）、胸髓损伤组（20）例、腰髓损伤（9例）。同时选取健康体检者35例作为对照组，其中男22例，女13例，年龄17～58岁，平均（30.1±7.3）岁。各组男女构成、平均年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

    1.2  方法  （1）HRV测定：采用美高仪12导Holter分析系统，每日晨起安静状态下连续监测短程心电信号，进行心脏节律变异性分析。（2）血浆D-二聚体水平测定：采用乳胶法测定D-二聚体，严格按试剂盒说明书步骤进行操作。血浆D-二聚体<0.5mg/L为正常水平。

    1.3  统计学处理  采用统计学软件SPSS 11.5建立数据库，通过t检验和直线相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    2.1  各组HRV测定值比较  各脊髓损伤组HRV总功率与健康人对照组比较，均有降低，但差异无统计学意义（P>0.05）；低频检测结果显示：颈髓损伤组和胸髓损伤组较健康人对照组降低，差异有统计学意义（P>0.05）。见表1。表1  各观察组与对照组HRV测定值的比较注：与对照组比较，﹡P<0.01

    2.2  各组血浆D-二聚体水平  健康人对照组血浆D-二聚体水平（201.2±0.0）μg/L。各脊髓损伤组血浆D-二聚体水平均较健康人对照组平均值显著增高（P<0.01）；随着治疗时间的延长，逐渐降低。见表2。 表2  各观察组不同时期血浆D-二聚体水平

    3  讨论

    血管运动中枢位于脑干，它通过胸腰段交感神经元及第九、十对脑神经(副交感神经)对主动脉弓、窦房结、颈动脉压力感受器的控制，调节和维持交感神经和副交感神经的相对平衡，保持心血管系统的稳定性［2］。T5以上脊髓受到损害后，T5以下所有的交感神经包括内脏大神经(T5～8)在内，失去了血管运动中枢的控制。但这些交感神经元与骶髓内逼尿肌中枢之间的神经通路完整，当膀胱发生反射性收缩、压力升高时，以及严重的便秘肠道发生扩张等内脏牵涉反射时，其冲动经传人纤维至骶髓，再经上行性神经通路传导至T5以下所有交感神经元，引起这些神经的兴奋。交感神经元的兴奋，使广泛的小动脉收缩，导致患者血压急骤升高。高血压刺激主动脉弓、窦房结和颈动脉窦的压力感受器，经过一系列神经传导出现心率变慢、脉压增大、皮肤潮红、出汗、鼻塞等现象［3］。以上就是所谓的T5以上脊髓损伤患者自主神经功能障碍临床表现发作较频繁的解剖结构基础，但有关自主神经功能障碍的定量程度分析很少见报道，因此本次临床研究的分组就依据损伤的部位进行，通过HRV的定量研究，间接反映自主神经功能障碍的程度。亦即HRV反映的是自主神经系统的活性及其平衡协调关系。

    研究表明［4］，在迷走神经活性增高和（或）交感神经活性降低时，HRV增高，反之降低。本研究发现，与对照组相比较，所有脊髓损伤的患者HRV总功率与健康人群组比较均减低，但差异无统计学意义；代表交感和迷走神经张力总和的低频检测结果显示所有脊髓损伤患者组均低于对照组组，但仅有T5以上脊髓损伤组包括颈髓损伤组与健康人群组比较差异有统计学意义(P<0.01)，而且腰髓及其以下损伤组的低频与颈髓与T5以上脊髓损伤组比较差异无统计学意义（P>0.05），提示脊髓损伤源于去交感神经后的低频显著降低，而非受其他外界因素的影响所致。D-二聚体是交联纤维蛋白特异性降解产物，它的存在表明体内有纤维蛋白形成和溶解，D-二聚体定量增高或定性阳性反映继发性纤溶活性的增强，可作为体内高凝状态和纤溶功能亢进的分子标记物［5］。本研究通过对D-二聚体的检测，有利于分析脊髓损伤程度及是否发生出血。通过研究发现，脊髓各段（颈髓、胸髓、腰髓）损伤患者伤后第1天血浆D-二聚体水平均较对照组显著增高（P<0.01），同时各组脊髓损伤患者血浆D-二聚体水平随着治疗时间的延长，逐渐降低，提示脊髓损伤患者伤后处于高凝状态并伴有纤溶亢进的存在，凝血功能障碍可能出现脊髓损伤合并消化道出血。另外通过不断的治疗，血浆D-二聚体水平逐渐恢复，可能的原因是：（1）脊髓组织中含有促凝血酶原激活酶，脊髓组织受伤后，组织中促凝血酶原激活酶被释放入血液循环，从而激活外源性凝血途径；（2）脊髓损伤时，供应脊髓血管的内皮细胞同时受伤，激活内源性凝血途径。因此，HRV和血浆D-二聚体水平的联合检测可以作为脊髓损伤部位诊断及损伤程度的参考指标，为临床进行合理有效的治疗提供理论依据。

【参考文献】1 韩肖华.脊髓损伤后神经源性膀胱的康复.中华物理医学与康复杂志，2005，27（3）：188～190.

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3 贺书云，胡三觉，王贤辉，等.迷走神经在心率变异性中的作用.生理学报，2002，54(2)：129.

4 张宁，殷国勇.脊柱脊髓损伤的修复与重建进展.中国修复重建外科杂志，2008，22（4）：385～388.

5 王刚，孙怡，罗刚健，等.硬膜外腔吗啡对全髋置换术围手术期D-二聚体的影响.南方医科大学学报，2006，26(4)：523～524.