听神经瘤手术治疗的听力保留研究进展

作者：刘新军,祝新根  

 作者单位：南昌大学医学院第二附属医院神经外科， 江西 南昌 330006          【摘要】  　　听力保留是现代听神经瘤外科治疗的重点、难点之一。近年来随着神经影像、术中监测及显微外科技术的发展，听力保留技术已取得了较大的进步。本文即就听力保留的概念、适合病例及手术入路的选择、听觉损伤的原因、听功能监测和影响听力保留的因素等进行综述。

    【关键词】  神经瘤，听； 听力； 监测，手术中； 测听法，诱发反应； 耳声发射，自发性

    1    听力保留的概念

    目前，关于听力保留的概念包含三个含义：①手术中必须保持蜗神经的解剖完整；②术后的纯音测听 （pure tone threshold average，PTA） 显示存在可测听力；③术后的听力水平具有实用性，即具有实用听力。目前临床上应用最广的是Brackmann等[2]根据美国耳鼻咽喉头颈外科学会 （American academy of otolaryngology-head and neck surgery，AAO-HNS） 听力分级标准所提出的实用听力标准，其定义为：测听 （PTA）≤50 dB，言语分辨率 （speech discrimination score，SDS）≥50%；听力保留的定义是术后PTA较术前下降≤15 dB且SDS较术前增加≥15%。

    2    适合保留听力的病例选择

    因为肿瘤的直径和病人术前的听力水平与术后听力能否保留直接相关，因此在临床上选择保留听力病例时应该对两者予以充分考虑。大多数情况下，肿瘤＞3 cm时病人的听力多已完全丧失，要保留听力几乎不可能。目前多数学者接受的适合保留听力的肿瘤大小标准为：采用经枕下乙状窦后入路时肿瘤不超过2 cm，经颅中窝入路时不超过1.5 cm。但也有作者认为：不论肿瘤大小，术后听力均有改善的可能。

    关于术前听力水平，因评定标准的不统一，临床上争论较多。一些学者认为：病人PTA＜70 dB和SDS＞70%时应该考虑保护听力，而部分学者的意见则为PTA＜50 dB、SDS＞50%时才考虑保护听力。也有少数人认为应当努力保护任何残存的听力，但大多数人仍认为应当保留实用听力。

    3    手术入路的选择

    临床上常用的手术入路有三种：①枕下乙状窦后入路：简单快捷，视野开阔，可以充分暴露肿瘤及其周围结构。听道内的肿瘤可通过磨除内听道后壁加以切除，提供了同时保护面、听神经的机会。此入路适于切除各种大小的听神经瘤[3]，在临床上使用最广泛，为绝大多数神经外科医师所采用。②颅中窝入路：可以早期从内听道的外侧显露肿瘤，辨认面、听神经，但对桥小脑角显露不佳，且可能损伤膝状神经节；适用于内听道内的小肿瘤。③经迷路入路：多为神经耳科医师采用，主要适用于位于内听道肿瘤向颅内发展，术前听力已完全丧失的病人。前两种手术方式在术后听力保留方面，差异无统计学意义[4，5]；而经迷路入路过去认为必须牺牲听力，但近来Magliulo等[6]报道了一种改良的迷路入路术式，可以保留术后听力。

    4    术中听力损伤的原因及手术操作的技巧

    4.1    听力损伤的原因    ①机械损伤。蜗神经是十分脆弱的感觉神经，听神经瘤大多源于内听道底前庭神经Scarpa神经节附近的中枢神经胶质与周围神经鞘膜的不稳定过渡区。过渡区中外周神经组织血供丰富，但中枢部分血供不稳定，对牵拉损伤高度敏感。在听神经瘤切除过程中，牵拉肿瘤、切除内听道肿瘤、从面神经表面分离蜗神经以及直接牵拉蜗神经等手术操作等均是可能导致听力损失的危险步骤。②血供减少。在听神经瘤切除术中，耳蜗和蜗神经的血供受损也会造成听力损伤，耳蜗和蜗神经的血供主要来自内听动脉，而内听动脉的损伤是听力损伤最主要且最难防止的原因。

    4.2    术中操作技巧    术者的手术操作技巧对病人术后听力具有直接影响，Satar等[1]提出，以下技巧有助于保留听力：①在分离肿瘤和神经时应尽可能锐性分离和少牵拉蜗神经。②应当保留部分前庭神经，以保留对蜗神经的物理支撑作用，避免损伤内听动脉。③在神经表面和附近尽可能少使用电凝，避免影响耳蜗及蜗神经的血供。④在切除内听道底的肿瘤时最容易损伤听力，应当尽可能熟悉局部病理解剖，有条件者可以借助适合的手术器械辅助。

    5    术中监测技术的应用

    听神经瘤切除中，仔细辨认蜗神经及血管，及时察觉并终止不利于听觉保护的操作，对保留术后听力极其重要。术中听功能监测技术的应用，可及时反映蜗神经及耳蜗的功能，有助于术者调整手术策略，保留病人术后听力，并可在一定程度上预测术后听功能。目前临床上常用的术中听功能监测技术有以下五种：

    5.1    听性脑干反应 （auditory brainstem response，ABR）

    ABR记录声刺激诱发的脑干生物电反应，是声波在耳蜗内通过毛细胞转导、传入神经冲动，沿听觉通路传到大脑过程中形成的各种生物电位。它是一种短潜伏期诱发电位，不受麻醉、睡眠影响，向上、下、内、后、外方牵拉肿瘤及直接牵拉耳蜗神经时均可引起ABR波形改变。关于波型畸变或消失的意义大致如下[7]：Ⅰ波的存在并不能保证术后听力存在，但Ⅰ波消失者听力往往丧失；Ⅲ波消失是听神经受损最早期和最敏感的信号，因为其代表听觉通路上第1个脑干神经核；一般认为Ⅴ波消失后，随之会有Ⅰ波、Ⅲ波消失，并伴随听力丧失，是耳聋最明确的信号，但其出现较晚；如手术结束后Ⅴ波仍存在，有效听力可能保留，也可能丧失。由于ABR是远场电位，需多次平均叠加，反馈信息至少延迟30 s，其中变化缓慢的潜伏期成分信号在信号平均中经常丢失，且无用的电生理信号较多，因此，ABR监测对听力的保护作用仍有不少争论。

    5.2    耳蜗电图 （elctrocochleogrophy，ECochG）    该检查能有效监测内耳功能，电位大、叠加次数较少，听觉损伤反馈较快。但其仅反映耳蜗和远端神经的功能，对颅内段神经损伤不敏感。其动作电位为监控耳蜗血供变化的重要方式，是反映听觉末梢功能最敏感的电位。但由于在蜗神经离断后ECochG仍可存在一段时间，所以ECochG一般仅作为辅助ABR评价听路损伤 （如耳蜗血供） 的指标。

5.3    直接蜗神经动作电位 （direct cochlear nerve action potential，DCNAP）    它直接记录颅内段蜗神经电活动的复合动作电位，能更加精确地反映听神经功能状态。其信号处理几乎无延时，可以反映实时情况，听觉损伤反馈迅速，能监视听神经的即时信息。术中DCNAP监测对听结构损伤性操作十分敏感，是听神经瘤手术中保护听力最适宜的术中监测技术[8]。DCNAP的缺点是肿瘤较大时放置电极有一定困难，记录电极易阻挡视野，干扰术者操作，且在手术操作中易被其他磨钻器械移位。

    5.4    畸变产物耳声发射 （distortion product otoacoustic emission，DPOAE）    DPOAE诱发耳声发射，对耳蜗局部缺血极其敏感，且能在0.5 s内提供反馈信息。具有频率特异性，麻醉对其影响小。术中DPOAE监测能反映内耳终端动脉的情况，能及时向术者反映不利于耳蜗功能的操作，使听力得到保护。

    5.5    耳蜗激光多普勒血流监测 （laser Doppler cochlear blood flow measures）    由于听神经瘤手术中耳蜗血供阻断是造成听损伤的主要原因之一，因此有学者主张将术中耳蜗血流监测作为监控听损伤的重要手段[9]。激光多普勒血流仪 （LDF） 利用运动质点接受一定频率、波长的氦-氖激光所产生的多普勒频移原理进行血流量测定，具有对耳蜗无侵袭性，不扰乱耳蜗血流，测量结果可靠、动态、实时等优点，现已成为术中监测耳蜗血流的主要方法。它能直接对耳蜗缺血作出反应，也可与ECochG、DPOAE联合应用，以反映耳蜗缺血与听损伤之间的关系。

    6    影响听力保留的因素

    6.1    肿瘤的大小    一般认为：肿瘤越大，听力得以保留的可能性越小，肿瘤越小则越大。Satar等[10]采用多中心、大样本数据 （1 037例） 分析肿瘤大小与术后听力的关系，得出的结论是：肿瘤越大，术后听力越差。Schmerber等[11]认为：当肿瘤＞1.5 cm时，术后听力保留率明显下降。尽管对此还有不同说法，但临床上还是将肿瘤的大小作为预测听力的重要因素。为确保良好的术后听力，原则上肿瘤大小的上限是2.0 cm。

    6.2    肿瘤的来源及生长部位    Brackmann等[2]认为：肿瘤起源于前庭上神经者听觉保留率较起源于前庭下神经者高。肿瘤在内听道部位者听力下降出现早，术后听力不易保存；而肿瘤在桥小脑角部位者听力下降出现相对较晚，听力保存率较内听道者高。

    6.3    术前听力和电生理学检查    术前听力减退时间越短，术后听力保留的机会越大；术前听力情况越好，术后听力保留率越高。Lassaletta等[12]提出，要想获得客观的听力保留率，术前听力应限制在PTA＜30 dB、SDS＞70%。Nakamura等[13]认为：ABR的缺失或存在预示着术后听力的缺失或存在，ABR在术中各步骤稳定出现者术后听力保留率高。

    6.4    手术入路和术者的经验    经乙状窦后和颅中窝入路均可能保留听力，两者对于术后听力保留的预后差异无统计学意义，而与术者的手术技巧、经验有关。

    目前由于实用听力及保留听力的标准不统一，术中监测技术的应用还不够完善，因此，有关听力保留研究结果存在一定的差异。另外，临床上尚存在听力迟发性损害、术后恶性耳鸣等问题，需要进一步研究解决，以提高听神经瘤病人术后的生活质量。

【参考文献】  [1] SATAR B, JACKLER R K, OGHALAI J, et al. Risk-benefit analysis of using the middle fossa approach for acoustic neuromas with＞10mm cerebellopontine angle component [J]. Laryngoscope, 2002, 112(8 Pt 1): 1500-1506.

[2] BRACKMANN D E, OWENS R M, FRIEDMAN R A, et al. Prognostic factors for hearing preservation in vestibular schwannoma surgery [J]. Am J Otol, 2000, 21(3): 417-424.

[3] MEITELES L E, LIU J K, COULDWELL W T. Hearing restoration after resection of an intracanalicular vestibular schwannoma: a role for emergency surgery? Case report and review of the literature [J]. J Neurosurg, 2002, 96(4): 796- 800.

[4] MANGHAM C A Jr. Retrosigmoid versus middle fossa surgery for small vestibular schwannomas [J]. Laryngoscope, 2004, 114(8): 1455-1461.

[5] COLLETTI V, FIORINO F. Middle fossa versus retrosigmoid-transmeatal approach in vestibular schwannoma surgery: a prospective study [J]. Otol Neurotol, 2003, 24(6): 927-934.

[6] MAGLIULO G, PARROTTO D, STASOLLA A, et al. Modified translabyrinthine approach and hearing preservation [J]. Laryngoscope, 2004, 114(6): 1133-1138.

[7] JACKSON L E, ROBERSON J B Jr. Acoustic neuroma surgery: use of cochlear nerver action potential monitoring for hearing preservation [J]. Am J Otol, 2000, 21(2): 249- 259.

[8] YAMAKAMI I, OKA N, YAMAURA A. Intraoperative monitoring of cochlear nerve compound action potential in cerebellopontine angle tumor removal [J]. J Clin Neurosci, 2003, 10(5): 567-570.

[9] MOM T, TELISCHI F F, MARTIN G K, et al. Vasospasm of the internal auditory artery: significance in cerebellopontine angle surgery [J]. Am J Otol, 2000, 21(5): 735-742.

[10] SATAR B, YETISER S, OZKAPTAN Y. Impact of tumor size on hearing outcome and facial function with the middle fossa approach for acoustic neuroma: a meta-analytic study [J]. Acta Otolaryngol, 2003, 123(4): 499-505.

[11] SCHMERBER S, LAVIEILLE J P, DUMAS G, et al. Intraoperative auditory monitoring in vestibular schwannoma surgery: new trends [J]. Acta Otolaryngol, 2004, 124(1): 53- 61.

[12] LASSALETTA L, FONTES L, MELCON E, et al. Hearing preservation with the retrosigmoid approach for vestibular schwannoma: myth or reality [J]? Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 129(4): 397-401.