33例垂体卒中的临床分析

    作者：方亦斌,岳志健,周晓平,王来兴    作者单位：200433 上海市第二军医大学附属长海医院神经外科

    【摘要】  目的 探讨和观察垂体卒中的临床特点及最佳治疗方案。方法 回顾性分析2000~2006年我科收治的33例垂体卒中患者的临床资料，根据患者手术方式分为开颅组及经蝶组，比较术后患者视力改善情况及垂体功能低下的发生率。结果 本组经蝶手术23例，其中视力完全恢复13例，明显恢复7例，略恢复3例，无视力障碍加重；10例术后发生垂体功能低下，其中6例需长期激素替代治疗。开颅手术10例，其中视力完全恢复3例，明显恢复3例，略恢复2例，视力障碍加重2例；8例术后发生垂体功能低下，其中5例需长期激素替代治疗。结论 经蝶入路手术治疗垂体卒中创伤小、并发症少、疗效确实，术后垂体功能低下发生率低，可作为垂体卒中的首选手术入路。

    【关键词】  垂体卒中；经蝶入路

    Clinical analysis of 33 cases of  pituitary apoplexy  FANG  Yi-bin, YUE Zhi-jian, ZHOU Xiao-ping,et al. Department of Neurosurgery, Changhai Hospital Affiliated to Second Military Medical University, Shanghai 200433, China

    Abstract:Objective  To explore the clinical characterisecs and determine the better surgical approach for pituitary apoplexy.Methods  A retrospective analysis was made on 33 patients admitted in our department who were suffered from  pituitary apoplexy during 2000 to 2006. All  patients were divided into transsphenoidal group  or  transcranial group.The improvement of visual disorder and incidence of pituitary hypofunction were compared between two groups.Results   In 23  patients treated by transsphenoidal  approach,the visual disorder was cured in 13 patients,was  improved remarkably in 7 and  improved  slightly in 3. In 10  of 33 patients treated by transcranial approach,the  visual disorder was healed in 3,was improved remarkably in 3,slightly in 2,and aggravated in 2.The incidence of pituitary hypofunction was 10 of 23 in transsphenoidal group compared  with 8 of 10 in another group.Substitutive treatment was required in  6 of 10  patients after transsphenoidal surgery, however  5 of 8 after transcranal surgery.Conclusions  Compared with transcranial group, transsphenoidal group have the advantages of less invasion, less complications  and  marked values of treatment.Transsphenoidal  approach should be the first choice to treat pituitary apoplexy.

    Key words:pituitary apoplexy;transsphenoidal surgery

    垂体卒中（pituitary apoplexy, PA）是垂体出血或缺血坏死伴有突发的头痛、呕吐，急性视力障碍、颅神经麻痹、下丘脑功能低下甚至昏迷的一种临床急症；多伴发于垂体腺瘤，若不及时治疗可危及生命。经蝶入路是鞍内肿瘤首选的手术方式，但对于鞍上为主的肿瘤目前仍主张开颅手术治疗。由于垂体卒中多发生在垂体大腺瘤和巨大腺瘤，选择经蝶入路还是开颅手术仍需进一步探讨。本文回顾了我科近年收治的垂体卒中患者的临床资料以了解经蝶入路治疗垂体卒中的优缺点及适应证。

　　1  资料和方法

    1.1  临床资料  2000~2006年收治33例垂体卒中患者，所有患者均有一项或多项PA的典型症状，影像或术后病理明确诊断为垂体瘤。33例患者中，18例男性，15例女性，年龄30~68岁，平均44岁。

    1.2  临床表现  最常见的症状为头痛、视力、视野损害（33例，100%；其中8例双眼失明），恶心呕吐（15例，45%）及动眼麻痹（10例，30%），不同程度的意识障碍（11例，33%,包括3例昏迷）。33例患者中，4例在发生PA前已诊断为垂体瘤，其中2例在接受溴隐停治疗后发生PA。既往病史中原发性血小板减少性紫癜1例，肝硬化1例，抗血小板治疗5例。

    1.3  辅助检查  33例患者中术前有23例有不同程度的垂体功能低下。5例患者行头颅平片检查，均提示蝶鞍扩大。28例患者行CT检查，28例患者均发现鞍区占位，18例为高密度为主，6例呈等密度，1例患者为低密度，所有患者MRI均提示鞍内及鞍上占位。肿瘤 最大径为14~49 mm。T1高信号16例，3例为等信号。

    1.4  治疗  所有患者均在诊断明确后立即予大剂量糖皮质激素治疗，维持水电平衡。23例经蝶手术，10例经额手术。

    2  结  果

    2.1  手术过程  23例行经蝶手术，其中15例蝶窦受侵犯；鞍底穿孔8例。硬膜张力高12例，切除硬膜后，肿瘤组织由蝶鞍内涌出，大多数患者的出血（12例）及坏死瘤组织（11例）易被吸除。10例患者接受经额入路手术。

    2.2  病理  所有患者均行病理及免疫组化检查，免疫组化证实所有患者均为垂体瘤，无功能型8例，泌乳素型4例，生长激素型3例，ACTH型2例，多激素型6例。

    2.3  术后评估  采用经蝶手术的23例患者中，视力完全恢复13例，明显恢复7例，略恢复3例，视力改善率为100%；开颅手术的10例患者中，视力完全恢复3例，明显恢复3例，略恢复2例，视力障碍加重2例，视力改善率为80%。采用经蝶手术的23例患者中，10例术后发生垂体功能低下，其中6例需长期服用甲状腺素或强的松替代治疗。开颅手术的10例患者中，8例术后发生垂体功能低下，其中5例需长期激素替代治疗。经蝶组术后尿崩3例，1例需长期服用弥凝片替代治疗;开颅手术组术后尿崩4例，1例需长期服用弥凝片替代治疗。经蝶手术后视力改善明显优于开颅手术，并发垂体功能低下及尿崩的发生率明显低于开颅手术组。

    3  讨  论

    导致垂体卒中的确切因素目前尚不清楚。在以往文献中可能诱发垂体卒中的诱因主要有以下情况：抗凝治疗或血液系统疾病引起的凝血状态异常［1］;腹主动脉瘤手术或冠脉搭桥手术或大出血引的低血压［2］;溴隐亭诱或卡麦角林等多巴胺受体激动剂的使用［3,4］;其他如垂体功能试验［5］外伤或炎症等因素也可能诱发PA，高凝状态则是诱发缺血性卒中的因素之一。本组病例中可能诱发垂体卒中的病史有原发性血小板减少性紫癜1例，肝硬化1例，抗血小板治疗5例，提示凝血功能障碍可能是诱发卒中的重要因素。

    PA的临床表现主要有两方面，一方面是其占位效应引起的，如头痛，视力视野障碍，动眼神经麻痹等;另一方面则是由于垂体功能低下引起的如：恶心呕吐，性欲下降，精神淡漠，粘液性水肿等。症状多突然出现或在原有症状基础上突发加重。临床表现的动态观察是判断病情变化，选择治疗方法的重要依据，也是判断疗效的重要指标［6］。高热也是常见的症状之一，多为下丘脑受刺激所致。较严重患者可出现意识障碍。若自鞍隔孔进入蛛网膜下腔的血液较多，也可引起血管痉挛，甚至引起相应部位的缺血症状［7］。本组患者中所有患者均有头痛及视力障碍，明显高于国外报道，主要与患者对病情不重视，往往等到头痛症状明显或出现视力障碍才至医院就诊，本组患者中有6例首诊于眼科。

    本组患者中CT检查率达到了84.8%，MRI检查率达到了100%，其中有5例患者首次就诊即行MRI检查，对于本病的及早诊断有重要意义，本组病例中大部分患者符合垂体瘤卒中的影像特点。

    PA的早期治疗包括维持水电平衡及早期补充激素，尤其是糖皮质激素，这一观点得到了广泛的认可。然而是否需要手术及手术时机目前仍存在争议。有的学者主张尽快手术减压，认为在发病后1周内行减压手术的患者视力障碍及垂体功能障碍恢复明显较好［8］。Chuang等回顾13例伴严重视力障碍的PA患者，6例立即行经蝶手术治疗，术后视力改善率为100％;7例先给予药物治疗，待病情稳定后行手术治疗，术后视力改善率为50%，两组存在显著差异。而且在他们的报道中，立即手术的患者需长期激素替代的发生率也显著低于延迟手术组（2/6vs.6/7）［9］。也有的学者认为即使延期手术，神经视力障碍也能得到恢复。相反地，有些学者主张采取内科保守治疗，尤其对于神经视力体征较轻的患者。Lubina的研究中，保守治疗的患者也得到了同样满意的预后［10］。本组患者均有视力障碍，1/3患者有意识障碍，均采用手术治疗，总体视力改善率为94%，经蝶手术后视力改善率为100%。我们认为对于伴严重视力视野障碍的PA患者更倾向于尽早手术，早期经蝶手术减压能有效改善视力障碍，缩短患者病程，减少垂体功能低下的发生率。

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［9］Chuang CC, Chang CN, Wei KC, et al. Surgical treatment for severe visual compromised patients after pituitary apoplexy［J］. J Neurooncol, 2006, 80:39．

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