神经导航定向内窥镜下微创治疗高血压脑出血

    作者：赵鸿    作者单位：200125 上海市浦南医院神经外科

    【摘要】  目的 探讨神经内窥镜及导航系统在高血压脑出血手术中的应用。方法 对25例高血压脑出血患者采取在神经导航引导、内窥镜辅助下行血肿穿刺清除治疗,并予以尿激酶灌注引流残余血肿,随访6个月，对治疗结果以KPS评分进行评价。结果 本组25例患者血肿量20～40 ml 9例；40～60 ml 16例。术后即刻复查CT血肿清除率在30％～70％16例；大于70％9例。治疗后6个月KPS评分80～100分14例；60～70分8例；30～50分2例；1例死亡。结论 神经导航引导、内窥镜辅助下行血肿穿刺清除，辅以尿激酶灌注引流治疗高血压脑出血，具有微创性、精确性、直视性、简便性、灵活性等优点，为高血压脑出血的治疗提供了良好的前景。

    【关键词】  高血压脑出血 神经内窥镜 神经导航 微侵袭

    Minimally invasive operation on hypertensive intracerebral hemorrhage patients under neuroendoscope and neuronavigation  ZHAO Hong,QIAN Zhongxin,LIU Weidong,et al.Department of Neurosurgery,Punan Hospital, Shanghai 200125, China

    Abstract:Objective  To investigate the application of neuroendoscope and neuronavigation in operation on hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH) patients. Methods  25 patients with HICH were treated by hematoma puncture and drainage under  navigation and endoscope.Results  The volumes of hematoma between 20～40 ml was in 9 cases  and 40～60 ml in 16 cases. Postopertive CT scan showed that hematoma evacuated rate  between  30%～50%  was  reached  in 7 cases; 50%～70% in 9 cases and  >70% in 9 cases.Following up for 1～6 months, the result of  KPS  was: 80～100 score  in  14 cases；60～70 score in  8 cases；30～50 score in 2 cases and  1  patient died.Conclusions  Endoscopeassisted hematoma puncture and drainage under neural navigation followed by urokinase injection shows advantages such as minimal invasion, more  accuracy, more convenient,etc, and  provides good treatment for HCH patients.

    Key words:hypertensive intracerebral hemorrhage;neuroendoscope;neuronavigation; minimally invasive

     高血压脑出血的发病率、病残率、死亡率均较高。目前对血肿量较大的病例可行开颅血肿清除术。而对于血肿量介于20～60 ml且有明显神经系统症状的患者，为使其早期恢复，可采用CT定位或立体定向下血肿穿刺碎吸加外引流的方法，但该方法存在一定的盲目性，术中遇到出血，有时难以止血，再出血发生率也高。为此,我科2003年7月到2006年6月在导航下穿刺碎吸外引流治疗高血压性脑内血肿的基础上，结合神经内窥镜治疗25例患者，达到了较满意疗效，现初步报道如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组男性19例，女性6例，年龄37～75岁平均56岁。发病前均有高血压史，术前GCS评分 6～8分8例，9～12分9例，13～14分8例，术前均有不同程度偏瘫；失语8例，其中血肿在右基底节区9例，左基底节区15例，左丘脑1例，血肿量按多田公式20～40 ml 9例，40～60 ml 16例。25例患者均在发病后6～12 h间接受手术。

    1.2  手术方法  （使用的手术器械有：德国Brainlab第五代智能无框架导航系统；德国蛇牌神经内窥镜；阿基米德螺旋针。）术前进行头颅CT薄层扫描（层厚3 mm），数据采集后输入电脑工作站并制订手术计划：确认血肿大小、位置，并设立靶点（一般为血肿中心）和穿刺点。患者全麻后以三点式头架固定头部，导航系统注册后，头皮做直切口长3～4  cm并用气钻开单一骨孔。导航注册脑针，在导航系统引导下缓缓刺入血肿中心，先将液化的血液吸出。注册内窥镜，循穿刺道置入血肿腔，一边用温盐水持续冲洗，一边通过吸引道吸出。在术野见到呈黑色较韧血凝块可用取瘤钳钳碎后吸出。手术者于手术初期，无明显脑移位时可依据导航系统，从电脑屏幕上实时监测内窥镜头端的位置，控制内窥镜的操作轨迹，同时可通过内窥镜监视器随时调整镜体头端位置，以免损伤脑组织及血管。

    2  结  果

    25例患者术后即刻复查CT，血肿清除率在30％～70％16例，大于70％9例。16例血肿清除率低于70％的患者均予以尿激酶灌注，6例灌注1次，5例灌注2次，5例灌注3次，1例灌注后有再出血，并再次在内窥镜下清除血肿，1例并发颅内感染。随访6个月，随访结果：KPS评分80～100分14例；60～70分8例；30～50分2例；1例死亡(合并腹泻便血，低蛋白血症，胸腹水，死于消耗性疾病)

    3  讨  论

    近十年来的研究发现高血压性脑出血除了出血对脑组织造成的直接破坏以外，脑出血后周围组织的继发性损伤是影响患者预后的主要因素之一［1］。在脑出血后早期清除或部份清除脑内血肿，除了可以早期解除血肿对脑组织的压迫、缓解颅内高压外，还可以减轻血液分解产物释放的多种生物活性物质对脑组织产生的损害，从而对患者的预后产生良好的影响。

    常规开颅手术对正常脑组织牵拉重、损伤大，术后患者反应重、恢复慢、死亡率高［3］。所以开颅手术适用于血肿巨大，且有明显颅高压患者。小骨窗开颅手术同样存在术中对脑组织的牵拉损伤［4］。利用无框架导航或立体定向下行血肿碎吸术，虽然创伤小，但不能在直视下操作，易造成对血管及周围脑组织的误吸损伤，而且当术中有活动性出血时往往束手无策，只能改为开颅手术而达到止血的目的［2］。通过内窥镜与导航技术的结合能克服以上手术的诸多弊端，有以下优点：（1）利用导航工作站，可设计最佳的手术入路，避开功能区及血管丰富区。手术只需小切口，单骨孔即可完成操作，而且内窥镜操作镜的直径较细，置入穿刺道可降低对脑组织的损伤并将挤压减少到最低程度。操作镜经过导航注册后，可在导航系统引导下直接到达血肿中心位置。（2）内窥镜下操作具有良好的照明及多角度的视野，能在监视器下完成对血肿的碎吸，避免损伤周围的脑组织及血管，造成新的出血及功能障碍。（3）在直视下操作，可对血肿腔内的出血点直接电凝止血，当缓慢退出内窥镜时，可发现及处理穿刺道的出血点［6］。（4）与常规开颅相比，手术操作方便，可减少手术时间，使患者对手术的耐受性大大提高。（5）无框架导航可克服立体定向框架对手术操作的影响，患者无需上头架，只需行普通CT薄层扫描，采集的数据输入电脑工作站即可。

    结合文献我们认为导航辅助下内窥镜手术需要注意以下几点：（1）病例选择：血肿量20～60 ml，出血部位位于壳核、尾状核、脑叶、丘脑以及血肿破入脑室者。对于年龄指征可适当放宽，只要无重要脏器功能障碍，患者能耐受手术即可。对于血肿量>80 ml和/或有脑疝者，则须行开颅手术以及外减压术。目前对脑干及小脑出血尚未见有穿刺引流的报道。（2）手术时间的选择一般在发病后6～12 h之间，有研究认为：神经元受压超过12 h，损伤就不可逆转［7］。在发病6 h内，患者的血压容易波动，不易控制，再加上过多的搬动可使再出血的概率增加。在12 h内清除血肿可尽快缓解颅高压，解除血肿对脑组织的压迫，使脑组织的灌注尽快恢复，减少脑的缺血性损伤，并可减少血液分解产物释放的多种生物活性物质，减轻脑水肿及脑损伤的程度。（3）血肿清除量一般只要清除血肿60％左右即可，因为对高血压脑出血患者，只要清除部份血肿，就能达到对周边脑组织解除压迫的目的［5］。特别对于深部且较硬的血肿不可强行剥离，以免引起新的出血，而残余血凝块可靠尿激酶等药物灌注引流。（4）手术并发症主要有出血、感染、气颅等，只要操作得当，都可以避免。

【参考文献】［1］李大年.现代神经内科学［M］.第一版,济南.山东科学技术出版社,2004.290～292．

［2］Auer LM,Deinsberger W,Niederkornn K,et al.Endoscopicsurgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma :a randomized study［J］.J Neurosurg,1989,70:530．

［3］刘宗惠，李十月，田增民，等.立体定向治疗高血压脑出血［J］.中华神经外科杂志，1994，10：159．

［4］刘建生，郭银海，樊斌，等.小骨窗治疗高血压脑出血的体会［J］.中国神经精神疾病杂志，1995，21：76．

［5］刘卫东，钱忠心,梁玉敏等．导航穿刺引流治疗高血压性脑出血［J］．中国脑血管病杂志，2005,2：131．

［6］田增民，刘宗惠，徐永革，等.立体定向脑内窥镜手术50例临床分析［J］.中华神经外科杂志，1998，14：139．

［7］太田富雄，编著．脑神经外科学［M］.第9版.京都：日本金芳堂出版社，2004．395～771．