神经内镜下经鼻-扩大蝶窦入路术后颅底重建 （附20例分析）

    作者：王清， 兰 青， 鲁晓杰    作者单位：1. 苏州大学附属第二医院神经外科， 江苏 苏州 ； 2. 南京医科大学附属无锡二院神经外科， 江苏 无锡

    【摘要】  目的 探讨神经内镜下经鼻-扩大蝶窦入路术后的颅底重建技术。 方法 回顾性分析20例神经内镜下经鼻-扩大蝶窦入路术后的颅底重建经验。其中鞍结节脑膜瘤7例，颅咽管瘤3例，垂体腺瘤10例。在切除肿瘤后均采用人工硬脑膜-明胶海绵和生物胶-人工硬脑膜的“三明治”式方法，同时辅以球囊支持修补材料和持续腰池引流。 结果 1次手术修补成功15例，短暂性脑脊液鼻漏经保守治疗治愈3例，2例2次内镜下经鼻入路行颅底重建得以修复。术后随访6个月~4年，疗效满意。 结论 “三明治”式修补方法加球囊支撑和持续性腰池引流，可显著降低术后脑脊液鼻漏的发生，是神经内镜下经鼻-扩大蝶窦入路术后颅底重建的可靠技术。

    【关键词】  神经内镜； 经鼻-扩大蝶窦入路； 颅底； 修复外科手术

    Skull base reconstruction after neuroendoscopic surgery via endonasal expanded transsphenoidal

    approach: analysis of 20 cases

    WANG Qing1,2, LAN Qing1, LU Xiaojie2

    1. Department of Neurosurgery, Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215004, China;  2. Department of Neurosurgery,

    the Affiliated Wuxi Second Hospital of Nanjing Medical University, Wuxi 214002, China

    Abstract:  Objective  To explore the reconstruction techniques for defects of skull base after neuroendoscopic surgery via endonasal expanded transsphenoidal approach.  Methods  The experience in skull base reconstruction of 20 patients undergoing neuroendoscopic surgery via endonasal expanded transsphenoidal approach were reviewed retrospectively. Of the 20 patients, there were 7 cases with tuberculum sellae meningiomas, 3 craniopharyngiomas and 10 pituitary adenomas. "Sandwich" made up of synthetic dural substitute, gelatin sponge and protein glue-fascia was used to repair the defect following the tumor removal, with support of a balloon stent and continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage.  Results  Fifteen patients were repaired successfully just one time, 3 suffering from transient cerebrospinal fluid rhinorrhea were cured by conservative therapy, and 2 suffering from cerebrospinal fluid rhinorrhea and (or) asymptomatical pneumocephalus were successfully repaired via endoscopic endonasal approach again. The patients were followed up from 6 months to 4 years, and all obtained satisfying results.  Conclusion  "Sandwich" with support of balloon stent and continuous lumbar cerebrospinal fluid diversion is a versatile and reliable reconstruction technique for defect of skull base after endoscopic surgery via endonasal expanded transsphenoidal approach can result in a significant decrease in the incidence of postoperative cerebrospinal fluid leaks.

    Key words:  neuroendoscopes;  expanded endonasal transsphenoidal approach;  skull base;  reconstructive surgical procedures

    2003年4月~2007年8月，我科对神经内镜下经鼻-扩大蝶窦入路切除肿瘤的20例病人采取“三明治”式颅底重建，获得较满意的疗效，现总结报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    临床资料    男9例，女11例；年龄25~67岁，平均48.5岁。鞍结节脑膜瘤7例，颅咽管瘤3例，垂体腺瘤10例。视力下降、视野缺损13例，头痛10例，复视2例，多饮、多尿2例，停经、溢乳1例，性功能减退1例，肢端肥大1例。术前常规行筛窦、蝶鞍薄层冠状CT扫描显示蝶窦气化为鞍型或鞍前型。MRI显示10例垂体腺瘤中，大腺瘤 （最大径11~39 mm） 6例，巨腺瘤 （最大径≥40 mm） 4例；侵犯海绵窦3例，侵犯颅前底和斜坡7例；7例鞍结节脑膜瘤直径均＜3 cm；3例颅咽管瘤为鞍内型。本组病例均经手术及病理证实。

    1.2    手术方法    在经鼻-扩大蝶窦入路切除肿瘤后，颅底缺损的骨质和硬膜均＞1 cm，有时可达到3 cm；术中均出现脑脊液漏。在瘤腔内填塞少许的明胶海绵，用弯的钝探针或微型剥离子将边缘的颅骨和硬脑膜轻轻分离并抬起，将塑形后的人工硬膜经颅骨缺损处置入周围分离的颅骨骨壁内侧和硬脑膜之间，以对抗脑脊液的压力和冲击，然后在人工硬膜的表面覆上一层明胶海绵，并用生物蛋白胶水固定，在明胶海绵的表面涂以生物蛋白胶，随后用塑形的人工硬脑膜覆盖，通过修复材料的内外逐层铺放，用生物蛋白胶水固定，使得嵌塞的人工硬脑膜-明胶海绵和生物胶-人工硬脑膜三层修复物均放置于缺损的硬脑膜边缘和颅骨骨板之间。在外层塑形修补的人工硬脑膜表面，用明胶海绵覆盖，以防止渗漏的生物蛋白胶水与黏膜及支撑的球囊相互黏连。将双侧鼻腔黏膜瓣复位并覆盖最外层的明胶海绵，然后用注水10 ml左右的12~14F导尿管球囊支撑颅底4~5 d后拔除。行持续腰池引流7 d，以减少脑脊液对修补材料的浸泡和冲击。术后常规进行监护并密切关注鼻腔流液和腰池引流液的情况，及时复查头颅CT，监测水电解质和酸碱代谢的变化。

    2    结    果

    　　      本组病人术后颅底一次修补成功15例，短暂性脑脊液鼻漏经保守治疗痊愈3例。术后第2天因球囊破裂出现脑脊液鼻漏1例，经再次修补后治愈。术后1个月打喷嚏后出现脑脊液鼻漏和无症状性颅内积气1例，再次于内镜下经鼻-蝶窦入路行颅底重建后得以修复。一次手术成功率为90%。术后随访时间6个月~4年，平均1.5年，未出现脑脊液鼻漏和新的神经功能缺失。

    3    讨    论

    　　      目前，神经内镜凭借其手术创伤小，手术视野宽广，操作灵活等优势，手术适应证不断扩大，如经鼻扩大入路可治疗腹侧颅底纵向从额窦至第2颈椎，横向从鞍区至颈静脉孔区的病变[1-4]。但切除病变后常产生较大的颅底骨质、硬脑膜及术野局部软组织的缺损，明显增加了术后发生脑脊液漏、脑膜炎、气颅和脑膨出的可能性。对于颅底缺损＞1 cm的病人，神经内镜下经鼻修补术后脑脊液漏的发生率高达20%~30%，因此，对于是否选用经鼻内镜修补颅底缺损仍持慎重态度[1]。可靠的颅底重建技术和方法对于减少上述并发症，推动内镜经鼻颅底外科的发展具有重要意义[5-8]。

    3.1    颅底重建的方法    脑脊液鼻漏是扩大经鼻入路术后最常见的并发症，颅底重建的目的在于防止术后颅底脑膨出、脑脊液漏，这也是手术成功的关键环节。理想的颅底重建应达到：①能防止脑脊液鼻漏和降低并发颅内感染的危险性，减少术后并发症；②能防止颅内容物疝出；③在颅底与颅外之间建立永久性屏障；④修补材料不影响术后复查。颅底重建的基本原则是严密修复硬脑膜，必要时修复颅底骨性缺损。一般认为，小的颅底骨性缺损采用明胶海绵和筋膜覆盖即可；但扩大经鼻入路术后颅底缺损＞1 cm时，为避免颅内组织疝出，应在修复初期保持良好的支撑结构或重建骨性颅底。以往颅底骨质缺损的修复多采用游离植片、化学替代品或微型钛网作为修补材料，但由于以上材料在湿性环境中易分解或产生异物反应，对伤口愈合不利。鼻腔和鼻旁窦是多缝隙腔，容易感染，易使得修补材料成为细菌繁殖的温床，导致颅内感染，修复失败。此外，微型钛网在修补颅前窝和斜坡区域时，有潜在损害嗅神经、视神经、颈内动脉、基底动脉和脑组织的危险性。脂肪组织容易崩解吸收，不易黏连，亦不宜作为支持组织填塞。

    　　      本组通过将人工硬脑膜嵌塞于硬脑膜和骨板之间，脑组织的重力作用和脑脊液的压力作用可以使移植的硬膜与颅骨面贴合，中间给予生物蛋白胶水和明胶海绵进行加固，外层通过人工硬脑膜再次修复，从而建立了永久性的颅内外屏障，然后将带蒂的鼻腔黏膜瓣复位，并运用球囊支撑予以支撑。所选用的带蒂鼻腔黏膜瓣及球囊支撑具有以下优点：①维持黏膜的血供，提高伤口愈合的能力；②无鼻腔不适，不影响术后对病人的复查；③黏膜瓣的复位可阻止修复材料与支撑球囊的黏连；④不存在组织排斥及异物反应。持续腰池引流既减轻病人术后的疼痛，又减少脑脊液对修补物的浸泡和冲击，有利于伤口愈合。本组病人Ⅰ期愈合18例，手术成功率为90%，说明硬膜修复加球囊支撑及持续腰池引流可以明显提高颅底重建的成功率。

    3.2    影响因素　　  影响术后颅底重建的因素主要包括以下几个方面：术前放疗、较大的缺损面积、脑池或脑室的开放、切除肿瘤后遗留的空腔容积、再次手术、肿瘤切除程度、修补材料的移位及肿瘤性质、甚至肥胖等[8]。本组术后出现短暂性脑脊液鼻漏3例，经保守治疗痊愈。

    还有2例病人术后出现脑脊液鼻漏，均打开周围的脑池结构，按照Esposito等[9]对经鼻脑脊液漏的分级，本组均为3级，而3级术后脑脊液漏的发生率高达7%，本组为10%。再次内镜下经鼻-蝶窦入路行颅底重建后得以修复。这可能与1例颅咽管瘤切除不完全有关，因为颅咽管瘤不断分泌高含量的液体蛋白和胆固醇结晶，不利于术后伤口的修复，使得术后脑脊液鼻漏的发生率增加；另1例病人打喷嚏后出现脑脊液鼻漏和无症状性颅内积气，手术修补时发现修补材料明显移位，说明修补材料固定欠佳和颅内压突然增加引起脑脊液漏。因此，肿瘤切除程度是影响术后颅底重建成功率的重要因素。

    3.3    焦点与展望　　  首先，随着内镜颅底技术的不断推广和内镜器械的不断研发，肿瘤的切除程度不断得到提高，颅底重建的成功率也得以提高。其次，颅底重建的技术和方法也在不断进步，但是目前多数的修补方法主要针对脑脊液鼻漏，对于扩大经鼻-蝶窦入路术后较大颅底缺损的修补探讨较少。Hadad等[10]采用带血管蒂的鼻中隔瓣进行颅底重建，获得了良好的手术效果。

    展望未来，随着内镜技术的熟练运用，颅底重建方法的改进 （包括移植硬膜相容性的提高），及内镜经鼻颅底外科水平的提高，以往被认为属于颅底重建困难，而无法运用内镜经鼻颅底外科进行治疗的颅底肿瘤，将越来越多地通过内镜治疗而获得满意的治疗效果。

【参考文献】  [1] SNYDERMAN C H, KASSAM A B, CARRAU R, et al. Endoscopic reconstruction of cranial base defects following endonasal skull base surgery [J]. Skull base, 2007, 17(1): 73- 78.

[2] 张亚卓, 王忠诚, 赵德安, 等. 内镜经鼻蝶手术治疗颅底脊索瘤 [J]. 中华神经外科杂志, 2007, 23(3): 163-166.

[3] 鲁晓杰, 王清, 季卫阳, 等. 神经内镜下经鼻内-扩大蝶窦入路切除鞍结节脑膜瘤 [J]. 中华神经医学杂志, 2005, 4(10): 1045-1048.

[4] 张亚卓. 努力提高神经内镜的手术质量 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10(5): 193-194.

[5] FORTES F S, CARRAU R L, SNYDERMAN C H, et al. Transpterygoid transposition of a temporoparietal fascia flap: a new method for skull base reconstruction after endoscopic expanded endonasal approaches [J]. Laryngoscope, 2007, 117(6): 970-976.

[6] LOCATELLI D, RAMPA F, ACCHIARDI I, et al. Endosco- pic endonasal approaches to anterior skull base defects in pediatric patients [J]. Childs Nerv Syst, 2006, 22(11): 1411- 1418.

[7] GIL Z, ABERGEL A, LEIDER-TREJO L, et al. A compr- ehensive algorithm for anterior skull base reconstruction after oncological resections [J]. Skull Base, 2007, 17(1): 25- 37.

[8] DRAF W, SCHICK B. How I do it: endoscopic-microscopic anterior skull base reconstruction [J]. Skull base, 2007, 17(1): 53-58.

[9] ESPOSITO F, DUSICK J R, FATEMI N, et al. Graded repair of cranial base defects and cerebrospinal fluid leaks in transsphenoidal surgery [J]. Neurosurgery, 2007, 60(4 Suppl 2): 295-304.

[10] HADAD G, BASSAGASTEGUY L, CARRAU R L, et al. A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap [J]. Laryngoscope, 2006, 116(10): 1882-1886.