神经导航下锁孔开颅显微手术切除脑深部海绵状血管瘤 （附15例分析）

作者:王国良,涂兰波,蔡加宁 作者单位：中国人民解放军广州军区广州总医院神经外科， 广东 广州 510010          【摘要】  　　目的 探讨神经导航下锁孔开颅显微手术切除脑深部海绵状血管瘤的技巧及疗效。 方法 对15例脑深部海绵状血管病人在神经导航下行锁孔开颅，运用显微神经外科技术切除病灶。 结果 本组脑深部海绵状血管瘤均取得了显微镜下全切除。术中出血少，均未输血。病人术后恢复良好，无手术死亡。 结论 采用神经导航技术可精确定位脑深部病变，锁孔手术又是处理颅内病变的微创神经外科技术。正确应用这两项技术，结合熟练的显微神经外科技巧，可明显提高脑深部海绵状血管瘤的临床治疗效果。

    【关键词】  神经导航；锁孔开颅术；血管瘤，海绵状，中枢神经系统；显微神经外科

    Microsurgical excision of deep-seated brain cavernous hemangioma using keyhole

    craniotomy under neuronavigation: analysis of 15 cases

    WANG Guoliang, TU Lanbo, CAI Jianing, et al

    Department of Neurosurgery, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Area Command, Guangzhou 510010, China

    Abstract:  Objective  To explore the techniques and clinical outcome of microsurgical excision of deep-seated brain cavernous hemangioma using keyhole craniotomy under neuronavigation.  Methods  Fifteen patients deep-seated brain cavernous hemangioma were operated on with microneurosurgical techniques using keyhole craniotomy under neuronavigation.  Results  All the cavernous hemangiomas were totally removed under microscope with less blood loss, no blood transfusion, and good recovery after the operation. And no death occurred in the group.  Conclusion  The neuronavigation can accurate the position of the lesions within brain. Keyhole craniotomy is a minimally invasive neurosurgical technique in treating intracranial lesions, and can significantly improve the clinical outcomes in treating deep-seated brain cavernous hemangiomas if there is a rational combination of keyhole craniotomy and neuronavigation with skillful microneurosurgical techniques.

    Key words： neuronavigation;   keyhole craniotomy;  hemangioma, cavernous, central nervous system;  microsurgery        近4年来，我科应用安科公司生产的神经导航系统，开展了神经导航辅助显微神经手术切除各部位颅内病变100余例，取得了良好的临床治疗效果。其中15例为脑深部海绵状血管瘤，术后均恢复良好，特别是位于基底核区及左侧语言功能区深部者，术后均未出现明显的功能障碍。现对该15例总结分析如下。

    1    对象与方法

    1.1    一般资料    男9例，女6例；年龄8~45岁，平均28.6岁。诊断均经头颅CT和 （或） MRI检查证实，其中病灶位于右侧基底核区1例，左侧颞叶深部3例，右侧颞叶深部4例，额叶深部5例，顶叶深部2例。病灶最大直径为3.0~4.2 cm。病人均表现为反复头痛，8例病人有癫发作。

    1.2    神经导航技术    病人于术前1 d剃发，洗净头皮，根据CT片和 （或） MRI所示海绵状血管瘤在头皮表面的粗略定位，粘贴6~8个坐标标记物 （marker），送磁共振室应用3D扫描序列行MRI扫描，将成像数据经U盘转入神经导航系统工作站，进行图像装库、图像装载、三维重建和图像分割，并据此标定病灶 （靶点选择），设计最佳手术切口和手术入路，制定手术计划。用引导棒标出脑深部海绵状血管瘤在头皮表面的精确投影，并根据病灶的解剖位置及其毗邻结构关系，精确选择最佳手术路径。一般手术切口取以病灶中心为中点的直切口或略呈弧形切口，长约5~7 cm。

    1.3    手术方法    常规消毒术野头皮，铺无菌巾，用手术贴膜保护切口头皮。参考架用透明消毒薄膜套住，以消除取下参考架消毒后重新安装时出现的误差。沿切口线切开头皮后用乳突牵开器牵开，显露颅骨，先用磨钻或手摇钻钻一骨孔，再用铣刀制成直径3.0~4.0 cm之圆形或椭圆形锁孔骨窗。早期于骨窗周围和小骨瓣边缘对应处各打3个孔，以备颅内海绵状血管瘤切除后固定用；后期直接用颅骨锁固定小骨瓣。骨窗打开后用术中导航棒进行硬脑膜定位，打开硬脑膜后再进行脑皮质定位。此时应尽可能减少脑脊液的流失，以防脑组织移位。在手术显微镜下沿脑沟处切开脑皮质，根据病灶位置在神经导航引导处分离皮质下组织，直达病灶，在分离脑皮质时应避开重要脑功能区 （头皮定位时即考虑到避开脑功能区） 和重要的血管，特别是侧裂血管，显露病灶后从病灶周边仔细分离。海绵状血管瘤通常有反复多次少量出血，故病灶周围与正常脑组织之间有一层黄变、机化的组织，易与正常脑组织鉴别和分离。尽可能沿病灶周边分离，以减少对正常脑组织的损伤。待海绵状血管瘤基本游离后予以完整摘除，亦可分块摘除，此时应随时应用术中导航棒进行术中定位，确定病灶边界，指导术中病灶的切除。将海绵状血管瘤全部摘除后再用术中导航棒进行残腔定位，并结合显微镜下观察，确认病灶已完全切除，残腔彻底止血，反复冲洗，未见出血后残腔贴敷一层可吸收止血纱布，硬脑膜严密缝合，小骨瓣复位 （早期用双7号线固定，后期直接用颅骨锁固定）。间断缝合帽状腱膜和头皮。术毕病人已基本清醒。术中出血较少，均未输血。

    2    结    果

    本组均在神经导航下顺利定位病灶，导航注册精度为 （3.2 ± 1.2） mm，术中导航和显微镜下示病灶切除率为100%。术中出血未超过400 ml，均未输血。本组无手术死亡或致残，术后均恢复良好。未出现应用导航导致的手术并发症。于出院前或出院后1个月复查头颅MRI，均未见病灶残留。

 3    讨    论

    本组通过采用神经导航技术结合显微神经外科技术切除15例脑深部海绵状血管瘤，我们体会，神经导航锁孔入路显微手术具有以下几个明显的优越性：①定位准确，优化手术入路。在神经导航下，可精确定出颅内病变在头皮表面的投影、病变与头皮的最短距离，手术者可根据导航定位选择最佳手术入路，包括头皮切口、骨窗大小、脑皮质切口等的设计达到最优化，从而为锁孔开颅、减少术中脑脊液流失和脑移位、提高导航准确性提供可靠的保证。本组均得到正确导航定位，并采用锁孔开颅技术，减少了脑移位所致导航偏差。②回避重要的组织结构。将影像学资料经神经导航系统工作站进行三维重建后，不仅能精确显示颅内病变的具体部位及其与周围组织结构的相互关系，特别是颅内重要组织结构的相互关系，而且还能明确显示手术路径将会遇到的组织结构，为术中避免损伤重要组织结构提供了可靠的保证。③指导手术。神经导航可精确定位颅内病变的具体位置及边界，有助于病变切除，减少甚至避免损伤正常脑组织；手术切除病变过程中可进行动态跟踪和实时导航，可随时观察颅内病变切除的进度和程度，特别是对位置深在的颅内病变，即使经验丰富的神经外科医师常常也会“迷路”，而神经导航技术为确保颅内病变的全切除提供了保证。本组在术中导航时均明确找到了病灶，在病灶切除过程中应用实时导航，术者可随时了解病灶切除的程度，并通过术中导航和显微镜下观察，准确掌握病灶是否已完全切除。本组术后复查MRI证实病灶均完全切除。④更加符合微创手术原则。由于采用了锁孔开颅技术，缩小了骨窗打开的范围，术中正常脑组织的无效暴露和损伤明显减少，手术创伤小，手术时间明显缩短，术中出血也明显减少，术后感染机会和并发症少。本组术中出血未超过400 ml，均未输血，病人术后恢复很快，住院时间仅7~9 d。

    然而，影像漂移是影响神经导航系统准确性的重要因素。影像漂移有两大类，一类是系统性影像漂移，另一类是结构性影像漂移；前者与定位标记物移位、头架松动、注册时标记物在头皮上滑动等有关，后者与开颅后脑脊液流失、病人体位、病变切除、脑牵开器的使用等因素有关。神经导航技术应用术前影像学资料进行虚拟实时影像跟踪，影像漂移后神经导航所依赖的术前影像学数据与术中真实数据产生误差，从而使神经导航在术中的准确性下降。Mascott等[1]应用不同注册方法对神经导航的准确性进行了研究，发现应用植入颅骨基准的注册方式所产生的误差为 （1.7 ± 0.7） mm，应用解剖标志注册所产生的误差为 （4.0 ± 1.7） mm，而应用其他方法注册所产生的误差达 （4.8 ± 1.9） mm。Reinges等[2]通过对幕上病变显微手术切除过程中的脑移位进行研究，发现术中硬脑膜打开后平均 （50.7 ± 34.5） min （10~210 min） 时，皮质标记物的移位范围为 （6.1 ± 3.4） mm （0.8~14.3 mm）；肿瘤切除结束时，即硬脑膜打开后 （107.2 ± 65.6） min （20~375 min），皮质标记物移位范围为 （6.6 ± 3.2） mm （2.4~15.2 mm）；并发现脑移位与肿瘤体积、中线结构移位、开颅骨窗大小等呈显著性的正相关。在同一时间，皮质表面的移位为 （4.6 ± 2.8） mm （1.6~10.8 mm），而皮质下结构的移位为 （3.5 ± 2.3） mm （1.0~7.7 mm）。从而认为：颅骨打开后存在脑组织动态移位，使常规神经导航技术不可避免地出现不准确性。现代神经导航技术可通过术中实时影像学技术来克服这一问题。Willems等[3]采用随机对照，对脑内孤立性病变使用和不使用常规神经导航技术切除，通过对病变切除程度和预后进行研究后指出：脑内孤立性病变并不需要常规采用神经导航技术。为尽可能减少注册误差和术中脑移位，我们体会可采用以下几种方法：①头皮标记物需至少6~8个，以满足注册所需，且应放置于皮肤相对固定、不易滑动之处，如额顶中线、顶结节、眉弓、乳突根部等部位。②进行影像扫描时宜采用高磁场仪器，扫描层间无间距，扫描过程中病人头部完全制动等。③采用表面注册与解剖标志点注册相结合，参考头架和病人的头架固定要牢靠。④手术入路应选择最高点，以减少重力作用下的水平移位。⑤术中尽可能不使用使脑组织体积缩小的脱水剂及过度换气等措施，确保麻醉平稳，保持血压及血氧饱和度稳定。⑥开颅后不释放脑池内的脑脊液，尽可能不开放脑室，以减少脑脊液大量流失。⑦尽量不切除正常脑组织，并尽量缩小脑组织切除的体积，以减少颅内结构性漂移。⑧注意观察术区大脑皮质的塌陷程度，为术中影像漂移提供校正指导。⑨利用固定的颅内解剖标志点作参考，如鞍结节、内听道等结构。⑩术中应用B超进行实时监测，协助定位[4]；有条件者应用术中开放式MRI扫描，提供实时影像资料，解决影像漂移。

【参考文献】  [1] MASCOTT C R, SOL J C, BOUSQUET P, et al. Quantification of true in vivo (application) accuracy in cranial image-guided surgery: influence of mode of patient registration [J]. Neurosurgery, 2006, 59(1 Suppl 1): 146-156.

[2] REINGES M H, NGUYEN H H, KRINGS T, et al. Course of brain shift during microsurgical resection of supratentorial cerebral lesions: limits of conventional neuronavigation [J]. Acta Neurochir (Wien), 2004, 146(4): 369-377.

[3] WILLEMS P W, TAPHOORN M J, BURGER H, et al. Effectiveness of neuronavigation in resecting solitary intracerebral contrast-enhancing tumors: a randomized controlled trial [J]. J Neurosurg, 2006, 104(3): 360-368.

[4] 朱贤胜, 王莎莎, 王伟民, 等. 颅脑手术中高频超声的应用价值 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10(12): 566-567.