腰椎间盘突出症的显微外科治疗 （附15例分析）

作者:王智,曲志伟,徐延滨,王雪 

作者单位：哈尔滨医科大学附属第四医院神经外科， 黑龙江 哈尔滨 150001           【摘要】  　　目的 探讨应用显微外科技术治疗腰椎间盘突出症的疗效及技术要点。 方法 应用显微外科技术对15例腰椎间盘突出病例行手术治疗，术后采用Macnab腰背痛手术评定标准评估疗效。 结果 随访15 d~4年，优13例（86.7%），良2例 （13.3%）；优良率100%。 结论 应用神经外科显微技术治疗腰间盘突出症，提高了手术操作的精确性，降低由于手术操作意外所致的并发症，缩短了住院时间，病人术后可早期正常生活及工作。

    【关键词】  显微外科手术；椎间盘切除术；腰椎；腰腿痛

    1    对象与方法

    1.1    一般资料　   男12例，女3例； 年龄39～71岁。病程2～26个月，平均7个月，均经保守治疗2个月以上，疗效不明显而行手术治疗。

    1.2    临床表现    症状：本组12例病人有半弯腰持重或突然扭腰致腰痛病史，所有病人均有坐骨神经痛症状。体征：均存在不同程度的腰部活动受限，直腿抬高实验及加强实验均为阳性，腰椎侧突4例。感觉异常、肌力下降、反射异常9例。

    1.3    影像学检查    均行腰椎正侧位X-线片、CT及MRI检查，显示 L5S1椎间盘突出6例，L4，5椎间盘突出5例，多节段腰椎间盘突出4例。

    1.4    手术方法　   采用全麻14例，腰麻1例。病人置于Wilson架，取俯卧位，采用C型臂X-线机行切皮前及术中定位。取正中切口，长约2.5～3.5 cm；多节段腰椎间盘突出者适当延长切口。在病变侧沿棘突缘剥离骶棘肌，小心安放适当型号的Taylor牵开器，暴露突出间隙的上、下椎板及小关节。在显微镜下，先用高速磨钻磨除部分椎板。用40° Kerrison咬骨钳咬除椎板间黄韧带，并行关节突、关节囊内下缘部分切除，显露1.0 cm × 1.5 cm大小的空间，开窗范围相当于黄韧带的覆盖范围。用黄韧带剥离子小心游离黄韧带附着点，并切除显露部分的黄韧带。操作中尽可能保留硬脊膜外脂肪组织及中线部位的黄韧带，以减少术后黏连。用神经剥离器或脑绵向内推开硬脊膜及神经根，显露突出的椎间盘组织，切开纤维环，对于松动及容易摘除的髓核必须切除，髓核摘除后用剥离子触及椎间隙背侧骨质，确定无突起。探查神经根管的入口部分，确保其减压充分。椎间隙用生理盐水反复冲洗，防止残留游离组织碎片，同时清除骨屑及骨蜡碎片。对硬脊膜外出血用双极电凝止血或明胶海绵压迫止血。如有硬脊膜裂口，应严密缝合，难以修补者可用生物蛋白胶封闭。如神经根水肿明显，可用甲基强地松龙液浸泡。完善止血，依次闭合伤口。术中应用抗生素及地塞米松10 mg静脉注射。

    1.5    术后处理　   术后病人宜早期活动，上午手术的病人，手术当晚即可在床上进行被动仰卧抬腿练习。如术中无硬脊膜损伤，术后第2天鼓励离床活动并在无不适及劳累感的情况下逐渐增加活动时间，以减少神经根黏连机会。对于多节段病变及肥胖者，应在腰围保护下活动。术后应用抗生素及地塞米松10 mg静脉点滴，1次/d × 2 d。本组病人一般在术后第3~4天出院，多节段椎间盘切除病人可适当延长住院时间。不从事体力劳动的病人，术后1 周内可恢复正常生活，1个月内可参加工作 。

    2    结    果　

    采用Macnab腰背痛手术评定标准[1]：优：治疗后症状、体征消失，腰部活动基本正常，可从事正常工作；良：治疗后症状、体征基本消失，腰部活动受限或活动后仍有腰腿麻痛不适；可：治疗后症状有所减轻，但仍有腰腿痛；差：治疗后症状无缓解。本组随访15 d~4年，优13例 （86.7%），良2例 （13.3%）；优良率 100%。

    3    讨    论　

    腰椎间盘切除术与其他神经外科手术一样，也经历了裸眼手术、放大镜下手术直至显微镜下手术这一发展道路。自从William和Yasargil等倡导应用显微外科技术切除腰椎间盘以来，椎间盘显微切除术已成为目前经保守治疗无效的致坐骨神经痛椎间盘突出症的手术治疗金标准方法[2]。

    显微镜下手术的优点是能够准确辨认解剖结构，大大降低硬脊膜和神经根损伤的危险性，更容易发现、保护硬膜外静脉和电凝减少出血，并且可以发现小的椎间盘残余组织。

    显微椎间盘切除术的适应证包括：①椎间盘突出压迫神经根，引起根性症状和体征。②系统非手术治疗无效或疗效不佳。③病人不能耐受长时间保守治疗，要求立即解决疼痛，早期参加工作。④MRI、CT或脊髓造影显示椎间盘突出，且与神经根受压表现节段相符。我们认为：准确发现责任病灶是影响手术效果的关键。恰当选择手术适应证，以及运用娴熟的手术技巧成功切除责任椎间盘，可使病人的根痛立即得到缓解，但术前即存在的麻木感不会很快减轻。同样，术前因神经长期受压所致明显肌无力和肌肉萎缩，术后也不易恢复。

    应该强调，术后不需要常规理疗。病人一般在术后1~2周内可恢复正常生活，1个月内可恢复工作。术中有硬脊膜损伤而行修补者，术后应卧床1周，体力工作者需适当延长休息时间。给病人制定增强腰背肌功能的训练计划，对于防止复发及相邻节段椎间盘突出具有重要意义。

    综上所述，应用神经外科显微技术治疗腰间盘突出症，不仅提高了手术操作的精确性，减少了由于手术操作意外所致的并发症，而且大大缩短了病人住院时间。显微手术与常规手术步骤基本相同，而其疗效等于或优于传统手术。需要强调的是，显微手术技术需要经过严格的培训，熟悉镜下手眼配合及解剖，从而减少手术操作时间，降低感染率。

【参考文献】  1 对象与方法

1.1 一般资料　 男12例，女3例； 年龄39～71岁。病程2～26个月，平均7个月，均经保守治疗2个月以上，疗效不明显而行手术治疗。

1.2 临床表现 症状：本组12例病人有半弯腰持重或突然扭腰致腰痛病史，所有病人均有坐骨神经痛症状。体征：均存在不同程度的腰部活动受限，直腿抬高实验及加强实验均为阳性，腰椎侧突4例。感觉异常、肌力下降、反射异常9例。

1.3 影像学检查 均行腰椎正侧位X-线片、CT及MRI检查，显示 L5S1椎间盘突出6例，L4，5椎间盘突出5例，多节段腰椎间盘突出4例。

1.4 手术方法　 采用全麻14例，腰麻1例。病人置于Wilson架，取俯卧位，采用C型臂X-线机行切皮前及术中定位。取正中切口，长约2.5～3.5 cm；多节段腰椎间盘突出者适当延长切口。在病变侧沿棘突缘剥离骶棘肌，小心安放适当型号的Taylor牵开器，暴露突出间隙的上、下椎板及小关节。在显微镜下，先用高速磨钻磨除部分椎板。用40° Kerrison咬骨钳咬除椎板间黄韧带，并行关节突、关节囊内下缘部分切除，显露1.0 cm × 1.5 cm大小的空间，开窗范围相当于黄韧带的覆盖范围。用黄韧带剥离子小心游离黄韧带附着点，并切除显露部分的黄韧带。操作中尽可能保留硬脊膜外脂肪组织及中线部位的黄韧带，以减少术后黏连。用神经剥离器或脑绵向内推开硬脊膜及神经根，显露突出的椎间盘组织，切开纤维环，对于松动及容易摘除的髓核必须切除，髓核摘除后用剥离子触及椎间隙背侧骨质，确定无突起。探查神经根管的入口部分，确保其减压充分。椎间隙用生理盐水反复冲洗，防止残留游离组织碎片，同时清除骨屑及骨蜡碎片。对硬脊膜外出血用双极电凝止血或明胶海绵压迫止血。如有硬脊膜裂口，应严密缝合，难以修补者可用生物蛋白胶封闭。如神经根水肿明显，可用甲基强地松龙液浸泡。完善止血，依次闭合伤口。术中应用抗生素及地塞米松10 mg静脉注射。

1.5 术后处理　 术后病人宜早期活动，上午手术的病人，手术当晚即可在床上进行被动仰卧抬腿练习。如术中无硬脊膜损伤，术后第2天鼓励离床活动并在无不适及劳累感的情况下逐渐增加活动时间，以减少神经根黏连机会。对于多节段病变及肥胖者，应在腰围保护下活动。术后应用抗生素及地塞米松10 mg静脉点滴，1次/d × 2 d。本组病人一般在术后第3~4天出院，多节段椎间盘切除病人可适当延长住院时间。不从事体力劳动的病人，术后1 周内可恢复正常生活，1个月内可参加工作 。

2 结 果　

采用Macnab腰背痛手术评定标准[1]：优：治疗后症状、体征消失，腰部活动基本正常，可从事正常工作；良：治疗后症状、体征基本消失，腰部活动受限或活动后仍有腰腿麻痛不适；可：治疗后症状有所减轻，但仍有腰腿痛；差：治疗后症状无缓解。本组随访15 d~4年，优13例 （86.7%），良2例 （13.3%）；优良率 100%。

3 讨 论　

腰椎间盘切除术与其他神经外科手术一样，也经历了裸眼手术、放大镜下手术直至显微镜下手术这一发展道路。自从William和Yasargil等倡导应用显微外科技术切除腰椎间盘以来，椎间盘显微切除术已成为目前经保守治疗无效的致坐骨神经痛椎间盘突出症的手术治疗金标准方法[2]。

显微镜下手术的优点是能够准确辨认解剖结构，大大降低硬脊膜和神经根损伤的危险性，更容易发现、保护硬膜外静脉和电凝减少出血，并且可以发现小的椎间盘残余组织。

显微椎间盘切除术的适应证包括：①椎间盘突出压迫神经根，引起根性症状和体征。②系统非手术治疗无效或疗效不佳。③病人不能耐受长时间保守治疗，要求立即解决疼痛，早期参加工作。④MRI、CT或脊髓造影显示椎间盘突出，且与神经根受压表现节段相符。我们认为：准确发现责任病灶是影响手术效果的关键。恰当选择手术适应证，以及运用娴熟的手术技巧成功切除责任椎间盘，可使病人的根痛立即得到缓解，但术前即存在的麻木感不会很快减轻。同样，术前因神经长期受压所致明显肌无力和肌肉萎缩，术后也不易恢复。

应该强调，术后不需要常规理疗。病人一般在术后1~2周内可恢复正常生活，1个月内可恢复工作。术中有硬脊膜损伤而行修补者，术后应卧床1周，体力工作者需适当延长休息时间。给病人制定增强腰背肌功能的训练计划，对于防止复发及相邻节段椎间盘突出具有重要意义。

综上所述，应用神经外科显微技术治疗腰间盘突出症，不仅提高了手术操作的精确性，减少了由于手术操作意外所致的并发症，而且大大缩短了病人住院时间。显微手术与常规手术步骤基本相同，而其疗效等于或优于传统手术。需要强调的是，显微手术技术需要经过严格的培训，熟悉镜下手眼配合及解剖，从而减少手术操作时间，降低感染率。