周围性面瘫的外科治疗

作者：海生,郑佳平,梁晖,张秋航

作者单位：1. 清华大学第二附属医院神经外科， 北京 1000492. 首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉－头颈外科， 北京 100053       【摘要】  　　目的 探讨周围性面瘫的外科手术治疗方法。 方法 回顾性分析12例周围性面瘫的手术经验。其中Bell麻痹5例，颞骨损伤致外伤性面瘫3例，桥小脑角肿瘤术后面神经断裂3例，腮腺外伤面神经断裂1例。术前面神经功能House-Brackmann分级Ⅳ级8例，Ⅴ级4例。 结果 行面神经减压术8例，面神经吻合术3例，面神经移植术1例。术后无感染、手术所致感音神经性耳聋、颈静脉球或乙状窦损伤等并发症。术后随访1.2年；面神经功能House-Brackmann分级Ⅰ级2例，Ⅱ级6例，Ⅲ级4例。 结论 周围性面瘫选择适宜的外科手术方法治疗，可获得良好的治疗效果。

【关键词】  周围性面瘫； 减压术，外科； 神经吻合术； 神经移植； 颅骨骨折

    Surgery for peripheral facial palsy

    LIU Haisheng, ZHENG Jiaping, LIANG Hui, et al

    Department of Neurosurgery, the Second Hospital Affiliated to Tsinghua University, Beijing 100049 China

    Abstract:  Objective  To investigate into different surgical approaches for peripheral facial palsy.  Methods  Surgical experiences from 12 patients with peripheral facial palsy were retrospectively analyzed, including 5 cases of Bell's palsy, 3 temporal bone fracture, 3 cerebellopontine angle tumor, and 1 parotid injure. Preoperative House-Brackmann grade was Ⅳ in 8 cases, and Ⅴ in 4.  Results  The approach included facial decompression in 8 patients, neuroanastomosis in 3, and nerve grafting in 1. No such postoperative complications occurred as sensorineural hearing loss, cerebrospinal fluid leak, and injury to the chorda tympani, jugular bulb and sigmoid sinus due to operation. The average follow-up period was 1.2 years. House-Brackmann grade was Ⅰ in 2 cases, grade Ⅱ in 6, and grade Ⅲ in 4. Conclusion  An appropriate surgical approach for peripheral facial palsy can render a good prognosis.

    Key words:  peripheral facial paralysis;  decompression, surgical;  neuroanastomosis, nerve grafting;  skull fracture        2003年11月~2005年12月，我院和首都医科大学宣武医院共对12例周围性面瘫病人进行手术，现总结报道如下。

    1    对象与方法

    1.1    临床资料 （表1）    男6例，女6例；年龄20～57岁，平均38.2岁。

    1.2    面神经功能及耳科检查    术前House-Brackmann面神经分级Ⅳ级8例，Ⅴ级4例。1例Bell麻痹合并面肌痉挛，另1例Bell麻痹合并轻微联带运动和面部严重的麻木、紧张感。除1例腮腺外伤外，其余11例病人均行外耳道、鼓膜、纯音测听、镫骨肌反射、Schirmer泪液分泌实验及味觉检查。2例颞骨骨折伴鼓膜紧张部穿孔，其余病例鼓膜完整。纯音测听：病侧感音性耳聋4例，传音性耳聋2例，语频区听力下降25～90 dB，平均45.7 dB；听力正常5例。5例镫骨肌反射未引出，6例镫骨肌反射正常。病侧味觉减退及Schirmer泪液分泌实验病侧泪液分泌减少7例。

    1.3    电生理学检查    均行面神经电图检测，桥小脑角肿瘤术后3例腮腺外伤1例病人均未引出诱发电位，另8例病人提示神经变性85%～95%。

    1.4    影像学检查    除腮腺外伤病人外，11例病人行颞骨高分辨率CT扫描。3例颞骨骨折中损伤面神经水平段2例，损伤面神经垂直段1例；5例Bell麻痹病人CT扫描未见明显异常。

    1.5    手术方法

    1.5.1    乳突入路面神经次全程减压术：    采用后、上鼓室联合入路，耳后弧形切口，行乳突及上鼓室外侧壁切除术，保留外耳道后、上壁薄层骨壁，充分切除迷路上隐窝的气房，在鼓窦的前方确认砧骨窝及水平半规管，保留后拱柱，开放面神经隐窝，充分暴露面神经水平段、锥段至茎乳孔的面神经垂直段；打开上鼓室前隐窝，暴露膨大的膝状神经节，扩大周围骨质后充分减压膝状神经节，至此完成从膝状神经节至茎乳孔的面神经减压术。本组5例。

    1.5.2    颅中窝入路面神经减压术：    行耳前“S”形或直切口，颞骨4 cm骨窗开颅，骨窗下缘达颅中窝底及岩骨前缘；向上牵拉硬脑膜后暴露棘孔，以其后外侧的岩浅大神经为标志，沿岩浅大神经从前向后切除骨质，显露膝状神经节，追踪面神经，暴露面神经迷路段及内听道段，开放鼓室盖，可减压水平段面神经，至此完成从内听道段至水平段面神经减压术。本组2例。

    1.5.3    迷路入路面神经减压术：    采用耳后弧形切口，乳突轮廓化，暴露鼓窦，确认砧骨窝及水平半规管，磨除后、上及水平半规管，开放前庭，沿前庭上神经进入内听道，沿面神经内听道段向前外方，暴露面神经迷路段、水平段，继之开放锥段及垂直段面神经，至茎乳孔处，完成从内听道段到茎乳孔处面神经减压术。本组1例。

    1.5.4    面神经－舌下神经或副神经吻合术：    采用病侧耳后部切口，从乳突尖至胸锁乳突肌前缘或下颌骨下缘处。分离胸锁乳突肌及二腹肌后腹，在乳突尖与二腹肌后腹的深面寻找面神经；牵开二腹肌，暴露颈内动脉表面走行的舌下神经及其降支，在胸锁乳突肌上、中1/3的后缘处，用手指可触摸到条索状的副神经，可用神经电刺激器进一步确认；在远端切断舌下神经或者副神经，将其翻转到二腹肌后腹上方，将面神经从近茎乳孔处切断，将神经断端处神经外膜切除0.5 cm，用11-0无创伤缝线无张力吻合神经。本组3例。

1.5.5    神经移植术：    沿腮腺区原有弧形瘢痕切开皮肤及皮下组织，向前后分离，从腮腺后下极处暴露面神经主干，向前追踪至其分支，见面神经颞支、颧支、颊支和下颌缘支断裂，在切口的远端寻找到上述神经分支的断端，取4段腓肠神经用11-0无创伤缝线行无张力吻合。本组1例。

    2    结    果

    2.1    术中所见    5例Bell麻痹中切开神经鞘膜后4例神经肿胀，膨出于鞘膜外 （图1）；1例迷路段神经明显萎缩，呈条索状纤维化，切除这段神经后用腓肠神经局部移植修复。3例颞骨外伤病人中，神经均被骨折片卡压，切开鞘膜后2例神经肿胀明显，1例神经部分断裂，修整后用胶原蛋白覆盖创面。1例腮腺外伤见神经颞支、颧支、颊支和下颌缘支断裂 （图2）。3例桥小脑角肿瘤术后病人面神经外观无明显变化。

    2.2    术后结果    术后无感染、手术所致的感音性耳聋、颈静脉球或乙状窦损伤者。随访0.2～2.2年，平均1.2年；面神经功能House－Brackmann分级Ⅰ级2例，Ⅱ级6例，Ⅲ级4例。1例合并面肌痉挛的病人，术后面部肌肉无抽搐；1例合并联带运动和面部紧张感的Bell麻痹病人术后上述症状消失。1例行面神经－副神经吻合术病人，术后有轻微联带运动及肩下垂。5例术前听力良好者中1例经颅中窝入路面神经减压后听力下降30 db，余4例无下降；6例术前听力下降者术后听力无进一步恶化。

    3    讨    论

    周围性面瘫常见病因有Bell麻痹、颞骨骨折及桥小脑角手术损伤面神经等。Bell麻痹病人中80%～85%经过针灸、理疗及药物治疗可恢复正常，面神经诱发电位检查神经损伤达90%以上者应行神经减压术[1]。对于面神经损伤者，恢复神经的连续性是功能恢复的基础，其中神经直接修复是最理想的方法，其次是神经移植，再次是面神经－舌下神经或副神经吻合术。

    面神经减压术是手术治疗Bell麻痹及颞骨外伤所致周围性面瘫的主要方法，本组施行8例。面神经按照走行分为颅内段、内听道段、颞内段及颅外段四部分，其中颞内段又分为迷路段、水平段、垂直段等。手术入路的选择取决于病变的部位及病人听力、前庭功能。内听道、迷路段减压多采用颅中窝入路或经乳突迷路入路，水平段、垂直段减压多采用经乳突上、后鼓室入路。近年来，有学者报告了经上鼓室入路行面神经迷路段减压，其临床疗效还需长期随访评价[2]。

    面神经减压术中需防止损伤听力、前庭功能及乙状窦、颈静脉球。本组1例经颅中窝入路面神经减压术病人，在开放鼓室盖中，电钻损伤了锤骨头，造成了术后轻度传导性耳聋。

    充分暴露颞骨内的重要解剖标志是减少手术并发症的关键[3]。在面神经减压术中重要的解剖标志有鼓窦、砧骨窝、水平半规管、二腹肌沟、岩浅大神经等。鼓窦是乳突内最大的气房，在鼓窦的前内侧可显露砧骨窝和水平半规管，这是确认面神经垂直段和水平段的重要标志。面神经的锥段位于水平半规管的前内侧，是水平段与垂直段的移行部，最容易损伤。水平半规管充分轮廓化，可更好地暴露锥段，进而改进上水平段的显露。在开放面神经隐窝时，应避免电钻进入鼓室内损伤镫骨底板而致神经性耳聋。本组减压病例均能根据砧骨窝及水平半规管判断出垂直段面神经，向下追踪至茎乳孔处。在向下磨除骨质时，应注意颈静脉球的位置，避免损伤而导致大出血，术前根据CT片，可判断颈静脉球与面神经垂直段及茎乳孔之间的位置关系。经颅中窝入路在抬起硬脑膜时，注意避免损伤脑膜中动脉；岩浅大神经是一个恒定的标志。

    对于面神经减压的范围仍有很大争论，Fisch[4]认为：Bell麻痹主要影响迷路段面神经，建议行经颅中窝入路。近年来有学者探讨了膝状神经节、水平段及垂直段减压术治疗Bell麻痹，也取得了较好的治疗效果。我们通常根据病人泪液分泌、味觉实验及镫骨肌反射，结合高分辨率CT来决定减压范围。本组对2例Schirmer泪液分泌实验阳性的病人。采用颅中窝入路，对3例泪液分泌正常者采用乳突入路行面神经次全程减压术，术后面瘫程度均有改善。1例Bell麻痹病人9年内3次在同一侧发病，出现联带运动及面部麻木和紧缩感，为预防面瘫再次复发，采用乳突入路行面神经减压术，术中见神经垂直段略肿胀，术后病人面部麻木及紧缩感消失，其机制值得进一步探讨。

    对于桥小脑角区肿瘤术后面神经断裂者，多采用面神经－舌下神经或者副神经吻合术，前者的总体临床效果优于后者，应作为首选[5]。对于舌下神经或副神经功能障碍者、神经纤维瘤病Ⅱ型、舌咽神经及迷走神经损伤者均应慎重选择神经吻合术。面神经出茎乳孔的定位标志多选择二腹肌后腹和胸锁乳突肌，二者交角向颞侧约1.5 cm，在茎乳孔周围的脂肪间隙中可找到面神经，向腮腺追踪一段即可确认；本组3例病人术中采用这种方法确认了面神经。舌下神经根据二腹肌后腹、颈内动脉确认，舌下神经在二腹肌后腹下面的深面、颈内动脉的表面；在胸锁乳突肌后缘的中、上1/3处，用手指可探触到条索状的副神经。上述神经可使用神经刺激器进一步定位。术中尽可能将神经向远端游离，将其切断后翻转向上达到二腹肌后腹的上面。将神经外膜进行修整，切除约0.5 cm后行无张力性吻合，这是提高术后治疗效果的关键。

    面神经颅外段断裂者，应早期修复。损伤3 d内的病人，可使用神经刺激器确定神经断裂的远端；3 d以上者不能通过电刺激神经而使肌肉收缩，应在腮腺筋膜下仔细分离确认。神经颜色发亮，呈白色，较柔软；而筋膜颜色深，较坚韧。识别上述特征，并向远侧追踪一段距离即可确认。神经不能直接吻合者，可取耳大神经或腓肠神经行神经移植术。本组1例腮腺外伤病人术后1个月行面神经断裂探查术，术中见面神经大部分分支断裂，取腓肠神经予以修复，术后面神经功能达House－BrackmannⅡ级。

【参考文献】  [1] YANAGIHARA N, HATO N, MURAKAMI S, et al. Transmastoid decompression as a treatment of Bell palsy [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2001, 124(3): 282-286.

[2] 赵全义, 彭华山, 王爱莲, 等. 听骨链完好者面神经膝节神经节扩大减压术 [J]. 解剖与临床, 1997, 2(1): 18-21.

[3] 殷善开, 张胜兰, 沈平江. 后、上鼓室联合径路面神经减压术 [J]. 中华耳科学杂志, 2003, 1(2): 39-41.

[4] FISCH U. Surgery for bell's palsy [J]. Arch Otolaryngol, 1981, 107(1): 1-11.

[5] GUNTINAS-LICHIUS O, STREPPEL M, STENNERT E. Postoperative functional evaluation of different reanimation techniques for facial nerve repair [J]. Am J Surg, 2006, 191(1): 61-67.