显微外科手术治疗前交通动脉瘤 （附52例分析）
发表时间：2009-06-19 浏览次数：801次
作者:黄亚波,张世明,王中,周幽
作者单位：苏州大学附属第一医院神经外科， 江苏 苏州 215006 【摘要】 目的 探讨经翼点入路夹闭前交通动脉瘤的显微外科手术技巧。 方法 回顾性分析52例前交通动脉瘤病人的临床表现、影像学资料及手术方法。早期手术37例，中期手术10例，延期手术5例。 结果 43例术前Hunt-HessⅠ~Ⅲ级病人出院时GOS 4~5分37例，3分 4例，2分 1例，1分1例；9例Ⅳ~Ⅴ级病人出院时GOS 4~5分3例，3分 3例，2分 2例，1分1例。对40例随访6~12个月，无再出血，无死亡。 结论 早期手术夹闭前交通动脉瘤能防止因动脉瘤再次破裂引起的直接死亡和病情恶化；对于Hunt-Hess Ⅳ~Ⅴ级病人，在条件许可下行早期手术，仍可取得一定疗效。
【关键词】 前交通动脉 颅内动脉瘤 显微外科手术 翼点入路 蛛网膜下腔出血
2003年1月~2005年12月，我院行经翼点入路显微手术治疗52例前交通动脉瘤，现总结报告如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料
男性32例，女性20例；年龄18~77岁，平均52.7岁。术前Hunt-HessⅠ级21例，Ⅱ级10例，Ⅲ级12例，Ⅳ级8例，Ⅴ级1例。蛛网膜下腔出血 （SAH） 3次1例，2次3例，1次48例。有高血压病史4例，合并糖尿病2例，合并脑梗死1例。
1.2 影像学检查
入院时CT示前纵裂池积血10例，合并额叶脑内血肿8例，破入脑室4例。术前DSA检查及术中证实单侧A1优势供血22例，其中左侧14例，右侧8例。
1.3 手术时机
最近一次动脉瘤破裂后3 d内 （早期） 手术37例，其中Hunt-HessⅠ~Ⅲ级31例，Ⅳ~Ⅴ级6例；4～14 d （中期） 手术10例；14 d后 （延期） 手术5例。
1.4 手术方法
手术在气管插管全身麻醉及控制性低血压下施行。均选择优势供血侧翼点入路，其中左侧29例，右侧23例。开颅时咬除蝶骨嵴，将骨性突出磨平，形成一个光滑、平坦的蝶骨面，保证蝶骨嵴至颅底视线无阻碍。先找到同侧视神经，再向外侧找到颈内动脉。解剖外侧裂池，放出脑脊液，轻轻牵开额叶和颞叶，然后继续解剖视交叉池、颈动脉池、嗅池及终板池等，充分释放脑脊液，使脑组织回缩。在颈内动脉分叉部找到大脑前动脉A1段，沿其向内锐性分离，显露前交通动脉复合体。由于此处的血管走行复杂，因此找到动脉瘤后，必须仔细解剖周围的血管、神经，在瘤颈暴露清晰的情况下予以夹闭。关颅前清除脑池内积血，从各间隙打开脑池并使用罂粟碱灌洗。必要时留置多孔引流管，以便术后持续引流血性脑脊液。
2 结果 43例术前Hunt-HessⅠ~Ⅲ级病人中，出院时GOS 4~5分37例，3分 4例，2分 1例，1分 （死亡） 1例；死亡1例为术前Hunt-HessⅢ级，SAH后第8天手术，术后第2天因严重脑血管痉挛出现大面积脑梗死，对症治疗无效。9例Ⅳ~Ⅴ级病人中，出院时GOS 4~5分3例，3分 3例，2分 2例，1分 （死亡） 1例；死亡1例术前Hunt-Hess Ⅴ级，家属坚决要求手术，术中发现脑肿胀明显，术后2 d死于中枢性呼吸、循环衰竭。术后并发脑积水5例，行脑室-腹腔分流术后症状均好转。对40例随访6~12个月，无再出血发生，无死亡。
3 讨论 前交通动脉瘤位置深在，周围邻近第三脑室前部、丘脑下部、视交叉、Heubner回返动脉等重要结构，破裂出血后危害大，手术显露难度大。恰当把握手术时机及合理运用手术技巧，对提高手术成功率至关重要。 除首次出血外，动脉瘤再破裂出血与脑血管痉挛是两个主要的致死、致残因素，也是治疗上的难点[1]。早期手术可防止动脉瘤再出血，且动脉瘤夹闭后可进行更积极的抗脑血管痉挛治疗。Hunt-HessⅠ～Ⅲ级病人应尽可能在3 d 内手术；对于2周内但超过3 d的病人，如果DSA检查及TCD检查示无明显脑血管痉挛，也可以手术治疗，否则需2周后待脑血管痉挛缓解再手术。对于Ⅳ级病人，尤其是合并额叶血肿者要积极采取手术治疗；而对无明显颅内血肿者，在严密观察24~48 h后，如临床症状有改善，仍可采取手术治疗。对于无明显临床症状改善的Ⅳ级病人以及晚期脑疝的Ⅴ级病人，手术意义不大。本组Hunt-HessⅠ～Ⅲ级病人中31例行早期手术，均预后良好；Ⅳ~Ⅴ级病人中6例行早期手术，结果预后良好3例，中残1例，重残1例，死亡1例。 SAH可致脑血管痉挛、脑水肿、颅内压增高，给早期手术带来很大困难，尤其是Ⅳ~Ⅴ级病人，存在明显的脑肿胀，手术野的暴露更加困难。因此，我们主张要充分打开侧裂池，放出脑脊液，必要时可以先穿刺侧脑室，放出脑脊液，以充分降低颅内压。术中要注意对Heubner回返动脉和下丘脑动脉的保护，防止动脉受损和闭塞导致术后面部和肢体偏瘫、失语及昏迷等[2]。术中动脉瘤破裂是难以避免和客观存在的现实问题，手术医师的正确处理是手术成功的保证[3]。我们在术中备用2台吸引器，在分离动脉瘤的过程中如出现动脉瘤破裂，即使用2台吸引器尽快将术野内的血液吸除，探清破口后，术者用1个吸引器对准破口，将喷射状血液吸除，助手同时用另1个吸引器快速将周围的血液吸除，以获得相对清晰的术野；使用临时阻断夹夹闭主要供血动脉，仔细分离动脉瘤颈后迅速夹闭。切不可在未看清破口时盲目使用棉片压迫，导致原本较小的破口受压后变大，甚至使瘤颈处的破口增大而导致整个瘤颈撕脱。整个过程要快而有序，临时阻断夹闭时间一般控制在10min内。Akyuz等[4]报道在前交通动脉瘤手术中，如果临时夹闭载瘤动脉时间超过9 min，即可造成额叶缺血性损害，引起术后认知功能障碍。术中清除脑池内积血，术毕将60 mg罂粟碱稀释成20 ml后灌洗脑池，能明显减轻术后脑血管痉挛的发生。
【参考文献】 [1] ROOS Y B, BEENEN L F, GROEN R J, et al. Timing of surgery in patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage: rebleeding is still the major cause of poor outcome in neurosurgical units that aim at early surgery [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1997, 63(4): 490-493.
[2] RHOTON AL JR. Aneurysms [J]. Neurosurgery, 2002, 51(4 Suppl): 121-158.
[3] LAWTON M T, DU R. Effect of the neurosurgeon's surgical experience on outcomes from intraoperative aneurysmal rupture [J]. Neurosurgery, 2005, 57(1): 9-15.
[4] AKYUZ M, ERYLMAZ M, OZDEMIR C, et al. Effect of temporary clipping on frontal lobe functions in patients with ruptured aneurysm of the anterior communicating artery [J]. Acta Neurol Scand, 2005, 112(5): 293-297.
