颅内破裂动脉瘤栓塞后再出血分析
发表时间：2009-06-30 浏览次数：720次
作者：赵振伟,邓剑平,高国栋
作者单位：中国人民解放军第四军医大学唐都医院神经外科， 陕西 西安 710038 【摘要】 目的 分析颅内破裂动脉瘤栓塞后再出血的发生率及其可能的影响因素。 方法 随访285例破裂动脉瘤病人，随访时间2～72个月，平均28.1个月。通过书信、电话以及门诊的方式进行随访，内容以询问病人症状、体征为主，重点在于动脉瘤栓塞后是否再出血。 结果 4例病人发生动脉瘤再次破裂出血，再出血率为1.4%。其中不全栓塞3例，大动脉瘤2例。 结论 颅内破裂动脉瘤应用弹簧圈栓塞后再出血发生率大大降低；再出血主要发生于不全栓塞的动脉瘤和体积较大的动脉瘤。
【关键词】 再出血 颅内动脉瘤 栓塞 治疗性
Recurrent hemorrhage of coiled ruptured intracranial aneurysms
ZHAO Zhenwei, DENG Jianping, GAO Guodong
Department of Neurosurgery, Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an 70038, China
Abstract: Objective To analyze the recurrent hemorrhage rate and its related factors after embolization for ruptured intracranial aneurysms. Methods Two hundred and eighty-five patients with coiled ruptured intracranial aneurysms were followed up for 2 to 70 months after embolization. Information about whether the patients suffered from another hemorrhage of coiled aneurysm was collected through letters, by telephone or outpatient visit. Results Recurrent hemorrhage secondary to rupture of aneurism occurred in 4 patients (1.4%), of which 3 cases were incompletely embolized and 2 had large aneurism. Conclusion The recurrent hemorrhage rate of ruptured intracranial aneurysms after embolization with coils decreased greatly. Rebleeding usually occurred in the incompletely coiled aneurysms and large aneurysms.
Key words: rebleeding; cerebral aneurysm; embolization, therapeutic 本研究通过临床随访和文献总结的方式，调查颅内动脉瘤栓塞后再出血的发生率，并分析其影响因素。现报告如下：
1 对象与方法
我科自1999年2月~2006年3月，应用电解可脱性弹簧圈 （GDC） 栓塞361例393个颅内动脉瘤，其中289例314个动脉瘤获得有效随访。本研究重点分析破裂动脉瘤285例，其中女166例，男119例；年龄5～82岁，平均50.6岁。
DSA示285例病人具有破裂动脉瘤285个，以及未破裂动脉瘤23个。破裂动脉瘤完全栓塞114个 （40.0%），次全栓塞121个 （42.5%），不全栓塞50个 （17.5%）。
随访以书信、电话以及门诊的方式进行，内容以病人症状、体征询问为主，重点在于动脉瘤栓塞后是否发生再出血，并尽量收集影像资料。发现再出血病例后，回顾性分析其病史、放射影像资料和治疗，分析其相关因素。
2 结 果
2.1 随访结果 随访2～72个月，平均28.1个月。17例病人因其他疾病或高龄死亡。随访期间4个颅内动脉瘤发生再次破裂，累计再出血率为1.4%；其中动脉瘤不全栓塞3个，大动脉瘤2个。
2.2 典型病例 例1，女，42岁。Hunt-Hess分级Ⅱ级，DSA示后交通动脉瘤 （图1A），大小为12.2 mm × 9.7 mm，瘤颈5.2 mm。因经济原因而仅行不全栓塞 （图1B）。术后恢复良好，8个月后突发昏迷，Hunt-Hess分级Ⅳ级，头颅CT示蛛网膜下腔出血 （SAH），原栓塞部位出现小血肿。2 d后病人死亡。
例2，男，34岁。Hunt-Hess分级Ⅱ级，DSA示前交通动脉瘤 （图2A），大小3.1 mm × 3.4 mm，瘤颈2 mm。栓塞过程中动脉瘤破裂出血，脑内血供停止 （图2B），无法继续栓塞。术后病人完全恢复，复查DSA示栓塞不全 （图2C）。病人拒绝进一步治疗，45 d后昏迷，头颅CT扫描示动脉瘤再次出血，病人当天死亡。
例3，女，48岁。Hunt-Hess分级Ⅱ级，DSA示后交通动脉瘤 （图3A），大小3.2 mm × 5.6 mm，瘤颈2.1 mm。予以次全栓塞 （图3B）。出院后未复查，24个月后病人昏迷，CT示SAH，DSA示原栓塞动脉瘤明显增大 （图3C），大小为7.5 mm × 5.1 mm。予以手术夹闭。
例4，男，70岁。Hunt-Hess分级Ⅲ级，DSA示基底动脉小脑上动脉部位动脉瘤，大小11 mm × 13.5 mm，瘤颈3 mm，行不全栓塞，恢复良好。术后11个月，病人昏迷，头颅CT示SAH，3 d后病人死亡。
3 讨 论
对颅内动脉瘤治疗的目的是防止再次破裂出血。采用“ruptured aneurysm”、“embolization”、“follow-up”在Medline和Pubmed检索引擎上进行检索，共检索到明确显示“破裂动脉瘤栓塞后再次出血”的文献35篇，包括10 180例病人；随访时间3～70个月，再出血的发生率为0～8.2%，平均0.95%。本组平均随访时间超过2年，累计再出血率为1.4%。与颅内破裂动脉瘤自然再出血率比较，无论本组病例还是文献报道，栓塞后再出血的风险均大大降低。文献报道最高的再出血率为8.2%[1]，虽然高于本组病例，但是再出血的风险也明显降低；13篇文献显示没有再出血发生[2～4]，说明动脉瘤弹簧圈栓塞治疗防止动脉瘤再次出血的作用十分明确。本组再出血4例中，3个动脉瘤为不全栓塞，而全部285个动脉瘤中不全栓塞的动脉瘤为50个，即不全栓塞的动脉瘤再出血率为6%，仍远远低于破裂动脉瘤的自然再出血率。因此，即使对破裂动脉瘤仅行不全栓塞，其再出血的概率也明显下降。
虽然栓塞后动脉瘤再出血的概率降低，但个别报道仍高达8%。由于再出血病例较少，因此没有文献对再出血相关因素进行分析。本组再出血动脉瘤中，3个为不全栓塞，1个为次全栓塞；2个动脉瘤的直径超过10 mm。我们检索到的35篇文献中，个别报道为动脉瘤完全栓塞后发生再次出血，14篇明确提到再出血发生于不全栓塞的动脉瘤[5～7]。此外，大动脉瘤及巨大动脉瘤的再出血发生率也相对为高，共有7篇文献明确大及巨大动脉瘤栓塞后再破裂。动脉瘤再次破裂的大部分病人立即死亡，没有影像学证据显示动脉瘤当时的情况；个别病例存活，DSA常可发现动脉瘤再通。本组1个动脉瘤次全栓塞，出血后DSA示动脉瘤再通，且较最初栓塞时明显增大。由此推断，其他再出血的动脉瘤也存在复发的可能。以上资料表明：动脉瘤栓塞后再出血主要发生在比较大的动脉瘤，不全栓塞动脉瘤或者影像学复查示复发比较明显的动脉瘤。
综合颅内破裂动脉瘤栓塞后再出血的临床随访和文献分析结果，我们体会如下：① 尽量降低不全栓塞的比例。② 特殊情况下可以把不全栓塞作为姑息治疗的方法，亦可降低近期再出血的概率，为后期治疗争取时间。③ 对于大及巨大动脉瘤，应慎重选择栓塞治疗。④ 对不全栓塞及体积比较大的动脉瘤加强随访力度。⑤ 对我们预计无法达到完全和次全栓塞的动脉瘤 （包括考虑到经济因素） 和非常大的动脉瘤，应将手术夹闭作为治疗首选。
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