脑干海绵状血管瘤的外科治疗进展

作者:王亮,张俊廷,吴震,贾桂军

作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院特需病房，北京 100050            【摘要】  　　脑干海绵状血管瘤为先天性血管异常，好发于脑桥，在神经外科疾病中发病率相对较低，但发生2次出血的概率较高，多于出血后表现出相对特异性的症状及体征，目前多采用手术治疗。手术前应严格把握手术指征，选择合适的手术时机，手术中依据病变部位采用适当的手术入路，尽量彻底地切除病变。神经影像学新技术为术者了解神经传导束的位置及走行提供了重要的信息。

    【关键词】  脑干肿瘤；血管瘤，海绵状，中枢神经系统；外科手术

    1    流行病学

    BCM的总体发病率较低，1987~1997年，10年间天坛医院手术治疗1 500余例颅内血管畸形，其中BCM共100例，约占6.4%。但本病属脑干常见疾病，1980~2001年天坛医院治疗612例脑干占位性病变中，其中BCM为203例，占脑干病变的33.2%[1]。脑干是海绵状血管瘤的相对好发部位，Kupersmith等[2]报道大约18%~35%的颅内海绵状血管瘤位于脑干，尤以脑桥比例最高；BCM较其他部位海绵状血管瘤更容易发生瘤内出血，该组37例BCM的年出血率和再出血率约为2.4%和5.1%。Porter等[3]总结100例BCM的临床资料，认为血管瘤出血后，更易发生再次出血，年出血率和再出血率分别为5%和30%。Ferroli等[4]报道52例，年出血率和再出血率分别为3.8%和34.7%；国内王忠诚等[1]报道137例，年出血率和再出血率较国外偏高，分别为6%和60%。有报道[2]认为：发病年龄小于35岁或病变直径＞1 cm的病人有出血倾向，但相关性分析显示差异无统计学意义。各家报道普遍认为：BCM无性别差异。

    2    病理机制

    BCM是一种先天性血管异常，病变直径平均约1.5~2.0 cm[3]。大体呈分叶状或“桑葚状”。光镜下由许多窦状扩张的血管腔组成，管壁只有内皮细胞，缺乏弹力纤维和平滑肌，因而血管脆性很大。一般情况下，扩张的血管之间不夹杂正常脑实质[5]。

    通过电镜及免疫组化研究人们发现：海绵状血管瘤血管腔周围缺乏血管外膜细胞和星形细胞突起的包绕，基膜嵌在致密的胶原纤维基质中。除此之外，内皮细胞之间的紧密连接不完整，细胞间空隙较大。推测正是由于缺乏了这些正常血管的重要结构，造成了海绵状血管瘤血-脑屏障的不完善，导致血细胞慢性渗出，病变周围含铁血黄色沉积，以及血管腔内血栓形成[5]。

    BCM常与毛细血管扩张症及静脉畸形并存[6]。Porter等[3]报道手术切除86例BCM，病变周围均存在畸形静脉；部分术前MR示“水母头样”改变。对畸形静脉的处理意见不一，Mathiesen等[7]认为：畸形静脉担负着脑干重要结构的引流，因而切除畸形血管团时，应该尽量避免损伤畸形静脉主干，以免引发不可逆的静脉性脑干梗死。而Porter等[3]认为：静脉畸形在BCM的发生以及复发中均扮演了重要角色；Ferroli等[4]也同意这一观点，该组52例经手术切除的BCM中就有4例发生术后再次出血，需要2次手术。如何在第1次手术中更妥善地处理并存的静脉畸形，仍有赖于进一步研究。

    3    临床表现

    BCM临床多表现为原有头痛、眩晕、恶心、呕吐症状突然加重或已消失的症状再次出现，只有少部分呈逐渐加重趋势。由于这种复发-缓解的病情变化模式，部分病人被误诊为多发性硬化或脑梗死[3]。与幕上海绵状血管瘤常表现为癫发作不同，BCM鲜有性发作的报道。

    偏瘫及偏身感觉障碍、脑神经损伤及共济失调是最常见的三大体征。病变位于脑干的头尾侧或腹背侧时，会出现相对特异性的临床表现，如病变在中脑，则颅内压增高明显，还会出现红核震颤、不自主发笑、发作性意识障碍等中脑所特有的表现；病变位于脑桥，部分病人会出现同向凝视障碍；而延髓病变者，顽固性呃逆、吞咽困难具有相对特异性[1，3]。

    4    手术指征

    对BCM实施手术的根本目的是在尽量不干扰周围正常脑组织的前提下全切病变，预防再次出血[3]。Ferroli等[4]提到，尽管传统观点认为病变体积的增大与内皮细胞的有丝分裂无关；但最近研究仍表明：海绵状血管瘤的内皮细胞一直处于增殖周期。因此，Ferroli等对保守治疗持谨慎态度，认为BCM出血并不是手术的唯一指征，应根据病人的具体情况权衡利弊，积极处理。若病人就医时神经系统症状、体征已明显好转，MRI示出血已吸收，脑干体积基本恢复正常，则无论病灶位于深部或浅部均可考虑暂时不手术。对于一些深在、小的出血病灶，症状不重者也可严密随诊[1]。

    BCM的手术指征可以归纳为：①进行性局灶性神经功能障碍；②引起临床神经功能障碍的瘤内出血；③病灶靠近脑干表面 （通常3 mm以内）；④由于病变内部出血引起显著的占位效应[4，6，8]。Porter等[3]认为：对于急性出血蔓延到瘤腔以外者也应考虑手术。多数学者认为：大部分BCM因瘤内反复出血，已逐渐破向皮质表面，部分肉眼可见，适合手术治疗。

    手术时机的把握是关系到病人术后神经功能恢复程度的重要因素。王忠诚等[1]提出：对伴意识障碍，影像学检查示有张力性血肿者，需要急诊手术。对症状性的出血，MRI示病灶有占位效应者，手术应尽早施行，在血肿尚未完全机化，周围组织的玻璃样变及纤维化程度尚轻时手术容易施行，效果也好。Mathiesen等[7]同意上述观点，该组研究结果表明：早期手术效果明显优于晚期，早期手术不仅相对容易切除病变，还可最大限度地解除由于病变出血造成的占位效应；另外，随着出血时间的延长，组织瘢痕化和血肿机化会使手术平面变得边界不清，增加手术难度，因而他提出：发病后10~20 d间为最佳手术时机。也有作者提出在发病4周以后再行手术治疗[5]。Zausinger等[8]报道从第1次出血到手术平均间隔9个月，该组中多数病人术后短期临床症状得到明显改善，得益于手术清除液化的血液带来的减压效果，由此他认为：亚急性手术治疗更有利。

    手术入路需根据血肿部位选择相应入路开颅。如病灶在中脑背侧，则采取枕下幕上入路；如在中脑一侧，则采用颞枕下入路；若在中脑前侧中央，则用侧裂入路；位于脑桥及延髓背侧者，采取颅后窝中线开颅，进入第Ⅳ脑室[1]。

脑干切口通常分背侧和前外侧两类，原则上选择病灶距脑干最近处切开。有时脑干表面呈黄染，提示病变位置。选择切口时应尽量避免损伤神经核团和传导束，特别对于脑桥病变者，应注意保留Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ神经以及内侧纵束的解剖和功能完整性[8]。病变偏脑干背侧者考虑第Ⅳ脑室入路。Kyoshima等[9]提出：第Ⅳ脑室底有两处进入脑干较安全，即面丘上三角及面丘下三角。而毛颖等[6]在术中发现，上述解剖结构标志不易定位，特别是在肿瘤较大造成结构移位时；在术中可依靠中间沟、迷走三角、舌下三角、前庭区等标志定位面丘下三角：下方为舌下三角，外侧前庭区，上方面丘，内侧距中间沟2 mm；面丘上三角：下方面丘，外侧小脑脚，内侧距中间沟2 mm。经面丘上三角做旁开中线4~5 mm的纵形切口，长度小于1 cm，可向外或向头侧牵拉脑干 （向内侧牵拉易伤及内侧纵束）。切开下三角区时应做旁开中线5 mm、小于1 cm的纵形切口，下端应在髓纹以上，只能向侧方牵拉脑组织，以免损伤外上方的面神经。病变偏脑干前外侧时可以考虑切开三叉神经和面神经出脑干处之间的皮质以进入脑干，此区被认为是脑干手术的安全区域之一[3，4]。若在脑干的不同部位有两个病灶，一种手术入路不可能清除两个病灶时，则需采用不同入路，分两期手术[1，6]。

    手术切除应彻底，将异常的纤维及血窦包膜彻底分离并摘除。术中先将陈旧性出血吸除，使手术空间扩大，然后沿血肿壁周围分离，电灼及切断周围的血管联系。瘤内切除时应尽量使用明胶海绵进行压迫止血，减少电凝次数，并将电凝电流量控制在最小范围，减少手术创伤。分离病变周边时，应紧贴瘤壁进行分离。由于病变周围含铁血黄素沉积的脑组织是有功能的，故应尽量保持瘤外含铁血黄素环的完整，尽量保留伴行的畸形静脉，防止影响正常脑干组织。如皮质切口小于血管瘤直径，可分块切除血管瘤，以减少对正常脑干的牵拉[1，3，4，6]。 另外，由于含铁血黄素的强顺磁性，MRI的T2像常给人假象，看来离脑干表面很近的病变实际位置可能更深，这会给手术带来很大危险，术前阅片时应注意[4]。

    5    其他辅助技术及立体定向放疗

    近年来，由磁共振发展而来的三维稳态构成干扰序列图像 （3D-CISS） 逐渐在神经外科领域得到广泛应用[8]。应用这一技术可得到薄层、高分辨率、三维重建的影像资料，清楚显示基底池、神经血管以及硬膜等正常结构，帮助确定脑干实质内病变的边界以及伴行的畸形静脉，从而帮助术者寻找切开脑干的安全区域。另外，将其与弥散张力成像技术相结合，可清楚地显示皮质脊髓束等神经传导束，从而为确定手术平面提供更多信息。

    Kashimura等[10]报道了1例经颞下入路切除BCM的病例，术前应用三维各向异性对比成像技术 （3-DAC），在3-DAC图像上可清晰地显示病变将左侧皮质脊髓束和皮质脑干束向后内侧挤压。经脑桥前外侧切除病变，术后3-DAC图像显示皮质脊髓束和皮质脑干束保留完好。可见，3-DAC图像可为设计脑干手术者了解神经传导束的位置走行提供重要信息。

    对于伽玛刀是否适用于治疗BCM一直存在争议，早期经验认为：放疗后水肿增加了病人的并发症及病死率。随着放疗剂量减低以及放疗靶向精确度的提高，伽玛刀治疗逐渐被应用到BCM中。Conway等[5]和Berk等[11]均认为：伽玛刀可降低BCM的再出血率，特别是2年之内的再出血率。对于无法施行手术的病例，可以考虑伽玛刀治疗；但对于有遗传缺陷的家族性BCM病人，应避免应用立体定向放疗。

    尽管目前人们对BCM的手术治疗取得了一定进展，但在手术指征的把握，手术时机和手术入路的选择，特别是如何最大限度地减少神经功能损伤等诸多问题上还存在争论和困惑，有待于进一步深入研究。

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