立体定向脑内核团毁损治疗癌症顽痛

作者:刘灵慧,徐如祥      作者单位：1. 南方医科大学附属珠江医院神经外科， 广东 广州 510282； 2. 暨南大学第一附属医院神经外科，广东 广州 510630         【摘要】  　　立体定向脑内核团毁损治疗癌症顽痛安全、有效，且并发症少，是目前癌痛外科治疗的有效方法之一。本文就该方法的解剖学基础、靶点定位方法、毁损要点、疗效和并发症，以及癌痛目前的治疗现状等内容进行综述。

   【关键词】  立体定位技术； 疼痛，顽固性

    1    应用解剖学基础

    痛觉在中枢神经系统中的传导途径比较复杂。通常认为：痛觉的产生从外周感受器传导至大脑皮质，主要通过特异性和非特异性两大传导系统。前者即脊髓丘脑至中央后回的传导轴系统，具有精确定位、三节神经元传导和走行集中且完整的特点，若其中某一结构受损，常会出现感觉障碍；而后者被认为伴随前者走行，但定位不精确，结构复杂，由多个神经元和核团参与痛觉的传导和整合。立体定向毁损脑内核团止痛，是在痛觉传导系统中某一结构上制造毁损灶，以阻断痛觉传导或提高痛阈，从而达到缓解疼痛的目的，同时不会产生痛觉障碍并发症。

    1.1    丘脑相关核团    丘脑是大脑皮质下最重要的感觉中枢，丘脑内与痛觉传导关系密切的核团有腹侧核群和髓板内核群。前者主要是传导特异性的脊丘系和三叉丘系，后者接受来自脊丘侧束内侧的纤维和脑干网状结构的痛觉纤维投射。髓板内核群与丘脑内核团、大脑皮质、边缘系统等有许多往返纤维联系，构成环路，对疼痛有一定整合作用，是痛觉非特异性投射系统最重要的中继核团。丘脑众多核团是临床最常选用的毁损部位，其中常用的靶点坐标为：中央中核 （x = 8 mm，y = －8 mm，z = 0 mm），束旁核 （x = 5 mm，y = 10 mm，z = 2 mm），丘脑枕核 （x = 14 mm，y = －16 mm，z = 5 mm），界核 （x = 5 mm，y = －9 mm，z = 2 mm），内髓板 （x =三脑室侧壁旁3~7 mm，y = 0 mm，z = 2 mm）。

    1.2    中脑脊丘束    在中脑下部，脊丘束和传导本体感觉的内侧丘系纤维混杂，且与脊髓四叠体束纤维接近，至中脑上部逐渐分离。脊丘束在下丘臂腹侧继续上行，最后进入丘脑腹后外侧核，通常采用的毁损靶点解剖坐标为：x = 8 mm，y = PC后5 mm，z = －5 mm。在这一平面内，痛觉传导纤维与触觉传导纤维分离较为局限，通过立体定向方法很容易进行精确定位。

    1.3    边缘系统    边缘系统不直接参与痛觉的纤维传导，但对痛觉的调节整合和情感反应有重要作用。在调节情感的环路中，扣带回接受来自丘脑前核的痛觉纤维。实验证明，刺激扣带回、杏仁核、隔核和海马等结构，可使动物的痛阈提高和兴奋性增加。因此，有学者应用边缘系统内的结构毁损治疗疼痛，其解剖坐标为：扣带回 （x = 5 mm，y =侧脑室前角后10~20 mm，z =侧脑室上2 mm），杏仁核 （x = 21 mm，y = 8 mm，z = －13 mm），隔核 （x = 3 mm，y = AC前5 mm，z = 0）。

    1.4    腺垂体    早在20世纪60年代，即有学者发现切除腺垂体能有效控制癌症顽痛[4]。至于腺垂体毁损后的止痛机制尚不清楚，Matejec等[5]认为：血浆中促肾上腺皮质激素减少引起内啡呔变化，有助于止痛。目前临床主要采用伽玛刀毁损腺垂体来治疗顽固性疼痛。

    2    手术步骤

    2.1    靶点定位    安装脑立体定向仪框架后行CT或MR薄层扫描，进行影像学靶点的解剖定位，并计算其三维坐标值。

    2.2    电生理刺激验证    脑内核团定位时，尽管高分辨率CT和MR具有精确的读数，但由于病人的个体差异和各种因素造成人为误差，毁损前仍需对靶点进行电生理验证。在特异性感觉传导轴系统中，由于其精确的定位和三节神经元准确的传导，在生理电刺激时，能相应确切地定位。在丘脑腹后核群中，应用低频刺激可以引起相应部位的疼痛反应，疼痛部位与电极所在位置有关。腹后外侧核为躯干和四肢的感觉传导通路，而腹后内侧核是头面部的感觉传导通路，刺激不同核团，可引起相应部位的痛觉反应。在中脑脊丘束中，也同样因电极位置不同而出现各种不同的刺激反应，刺激时可有发热和痛觉。Nashold等[6]指出：电极离中线＞5 mm，电刺激有发热和烧灼感；离中线＜5 mm时，则出现震动、电击等不适感。Tasker[7]总结一组临床电刺激结果，发现距中线6.5 mm以内电刺激的病人，56%的病人有疼痛不适感；距中线旁开15.0~16.5 mm处刺激，85%的病人出现热感；当电极位于PC点下方5 mm、后5 mm、中线旁开10 mm处时，体表相应部位的皮肤刺激能通过电极记录到潜伏期10~15 ms的诱发电位，在这一区域进行毁损，近90%的病人疼痛可完全缓解。

    2.3    靶点毁损    理想的毁损灶应该是毁损凝固体积与该靶点的解剖体积基本相同。毁损术后并发症与毁损灶大小有关，术后出现并发症者，常是毁损灶过大或偏离靶点。因此，在制作毁损灶时，应根据所选靶点在脑内的不同部位，选用不同电极，毁损的温度和时间亦不相同。在中脑脊丘束、脑桥和延髓、隔核等靶点毁损时，选用电极直径为0.7~1.1 mm，电极尖裸露长度3~4 mm，毁损温度为75 ℃以下，时间为60 s，毁损灶直径约3 mm左右；丘脑腹侧核群和髓板内核群内靶点毁损时，所选电极直径为1.6~2.1 mm，电极尖裸露长度3~4 mm，毁损温度为75 ℃，时间为100 s，毁损灶大小约为6 mm × 6 mm × 5 mm左右；扣带回及杏仁核毁损时，选用电极直径1.6~2.1 mm，电极尖裸露长度可达7~10 mm，毁损温度为75 ℃，时间100 s，毁损灶大小在杏仁核为10 mm × 10 mm × 16 mm，扣带回为20 mm × 10 mm × 10 mm。

    立体定向放射毁损术 （即X-刀或伽玛刀） 应用立体定向技术，将大剂量高能物理射线一次性照射到所设定的脑内某一靶点上，按预定的要求制造出相应的放射性毁损灶。其特点是靶区内均匀接受大剂量电离辐射，而靶点边缘及其周围结构所接受的放射线剂量锐减，因而能不可逆毁损靶点内结构，而对周围结构影响很小。由于其具有创伤小，并发症少及术后恢复快等优势，已逐渐被临床重视和应用[8]。Ohye等[9]认为：用伽玛刀毁损丘脑核团时，使用4 mm准直器，中心最大剂量150 Gy，即可达到所需要求。Hayashi等[10]则认为：采用伽玛刀毁损腺垂体治疗顽固性疼痛，最大剂量可达160 Gy，准直器可用8 mm[10]。

 3    适应证、疗效和并发症

    采用脑内核团毁损治疗癌症顽痛在适应证上没有统一的规定，但主要强调两点：其一是确诊癌症后经药物治疗仍不能控制疼痛或病人不能耐受大剂量镇痛药的副作用，其二是预计癌症病人生存期超过2个月。

    丘脑腹侧核群毁损治疗癌性疼痛的近期缓解率为86%，但远期效果欠佳，术后大部分病人出现止痛区域感觉迟钝或丧失，部分病人可出现典型的丘脑综合征。而板内核群靶点毁损的近期止痛效果达70%~100%，远期在58%~100%之间，手术一般不造成感觉障碍，仅少数病人术后可能出现轻度精神症状。Nashold等[6]报道应用中脑脊丘束毁损治疗一组丘脑疼痛病人，78%达近期缓解，5年后评定，67%疼痛缓解仍较满意。中脑脊丘束毁损术后止痛区域出现感觉减退或消失是较常见的并发症，总发生率约为15%，16%的病人可能出现眼球运动障碍或瞳孔缩小等，约2%的病人还可能出现不全性偏瘫。但Nashold等指出，通过靶点的精确定位可将并发症的发生率减少到极低。Yen等[11]采用立体定向技术毁损双侧扣带回前部治疗22例慢性顽痛，其中癌痛15例，术后1个月内疼痛缓解率达67%，3个月为58%，6个月为50%；非癌痛7例，取得有效缓解4例，中度缓解1例，经1年观察疼痛无缓解2例；全组术后并发消化道出血2例。伽玛刀腺垂体毁损控制顽痛的效果各家报道有差异，Hayashi等[12]报道17例，有效率达到76%，仅1例病人出现短期糖尿病。

    4    中枢结构刺激镇痛

    上世纪60年代，Shealy在脊髓的背侧采用电刺激镇痛实验取得成功。但限于当时工业技术的原因，电池和电线的技术要求均不能达到在临床推广应用的水平。其止痛机制目前尚未完全明确，有传导痛通路“阀门学说”和抑制疼痛的“P物质释放”学说两种解释。电刺激真正用于临床治疗顽固性疼痛是在1954年，随着时代的发展和技术的进步，人们不断对刺激电极、发射器盒、电池的寿命和电线的材料进行改进，同时对脑深部和脊髓内的刺激靶点结构进行探索，使得这一技术成为当今治疗顽固性疼痛的重要术式[13]。其治疗顽固性疼痛的效果各家报道不一，但普遍认为，其对伤害性疼痛的治疗效果优于传入性疼痛，据Bittar等[14]报道，两者的镇痛效果分别是63%和47%。这也是国外该术式主要用于治疗一些良性顽固性疼痛，而很少治疗癌症顽痛的原因之一。此外，因电极设备价格昂贵，根据我国的国情，应用中枢刺激电极来治疗癌症顽痛仍难以接受。

【参考文献】  [1] 刘灵慧, 陈善成, 龙大宏, 等. 丘脑中央中核毁损治疗癌症顽痛的实验和临床应用 [J]. 癌症杂志, 2003, 22(3): 314- 316.

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