神经电生理监护在颅神经微血管减压术中的应用

    作者：林亦海 赵卫国    作者单位：浙江台州，上海瑞金医院集团台州市中心医院神经外科（林亦海），上海瑞金医院神经外科（赵卫国）

    【关键词】  神经电生理监护 颅神经 微血管 减压术

    随着电生理技术的不断发展，其与神经外科手术的联系越来越密切。近十年来，术中电生理监护得到广泛应用［1］，其中包括神经肌电图、脑电图、诱发电位、脑磁图等。微血管减压（microvessel decompression, MVD）术作为功能神经外科的重要组成部分，目前相关技术趋向成熟，而面肌肌电图和脑干听觉诱发电位有助于加强其术中颅神经保护、疗效判断以及术后神经功能评估［2］。本文从神经电生理原理、操作技术和影响因素以及在MVD术中应用价值,结合文献进行综述。

    1  面肌肌电图、脑干诱发电位在MVD术中的应用

    1.1  MVD术中面肌肌电图的应用  当对面神经的一个分支施加逆向刺激时,在面神经其他分支所支配的肌肉上可记录到一个反射电位，这种反应被称作“侧扩散效应(lateral spread response,LSR)”。

    MVD术中运用面肌诱发肌电图可明确判断责任血管，证实充分减压，评估预后。MVD术结束时,LSR的消失预示着术后面肌痉挛症状将会消失。应用方法：（1）刺激面神经的下颌缘支，当确认下颌缘支支配的颏肌的肌电位被诱发后，记录同侧的眼轮匝肌被诱发产生的肌电图（即MDOC反应），并观察责任血管减压后MDOC反应的消失情况。（2）刺激颅内段面神经，记录眼轮匝肌的电位（即ⅦOC反应）。（3）刺激下颌缘支，记录颅内段面神经的逆向电位（即MDⅦ反应），当减压的血管重新压迫时，又可出现MDOC反应。Isu等［3］对40例面肌痉挛患者行MVD术，术中予面肌诱发肌电图监护，40例患者术前LSR反应均为阳性。术中38例LSR反应消失，其中36例治愈，2例好转，2例未消失者术后面肌痉挛症状持续存在。Saito等［4］在20例面肌痉挛MVD术中有17例记录到MDOC反应，其中除1例外都随手术进程消失，刺激面神经下颌缘支产生的MDVII波中有两种形式，包含早期成分和同时包含早期和晚期成分，12例MDOC消失后仍能记录到包含早期成分的MDⅦ，5例MDOC与MDⅦ同时被记录到，在后者有2例MDⅦ晚期成分与MDOC在血管减压后同步消失。Hatem等［5］对33例面肌痉挛MVD术中监护，23例LSR反应术中消失，10例仍存在。前者中20例痊愈，2例好转，1例无效。后者中3例在术后3月的短期随访中面肌痉挛症状消失，另外3例在术后1～3年的长期随访中症状消失。因此术中LSR反应消失与临床确切疗效的关系尚需进一步研究。

    1.2  MVD术中诱发电位的应用  在MVD术中某些不当操作可以引起听力障碍：（1）因蛛网膜分离不够，导致牵拉小脑绒球时的力量过大，造成对听神经的牵拉导致术后的听力障碍。（2）脑压板靠近听神经根进行纵向牵拉。（3）损伤了内听动脉或分支，或引起内听动脉的痉挛，常由于吸引器和神经剥离子的不当操作引起，从而引起听神经的供血障碍。赵卫国等［6］在总结1 002例MVD术后发现颅神经功能影响是MVD术后的并发症，术中操作不够轻柔、过度牵拉颅神经以及电凝颅神经周围滋养血管而影响微循环是其主要原因。Barker等 ［7］在随访了1 185例行MVD术的三叉神经痛病人后，发现16例病人（1%）有同侧听力损失。Yuan等［8］在回顾性研究了1 200例MVD术，发现最常见的并发症是听力障碍（2.8%）。而Marneffe等［9］总结了100例HFS手术，其中7例未行BAEP监护中出现3例耳聋，93例行监护仅出现2例听力障碍，故提出MVD术中行BAEP监护是预防听力损伤关键。Ramnarayan等［10］指出BAEP的应用能减少MVD术引起的听力损失的观点已被接受。在他们研究的75例诱发电位监测中，发现有9例第Ⅴ波PL延长超过0.9 ms，其中有8例在术后电测听中有明显的听力损失。同时发现Ⅴ波波幅进行性下降者，术后听力损失达到25%，而Ⅴ波波幅完全消失时，听力损失50%到100%。故他们认为：术中Ⅴ波PL延长超过0.9 ms，而且Ⅴ波的波幅下降超过50%的病人预示听力损失的可能。Sindou MP等［11］认为术中波Ⅴ的PL延长和波Ⅰ的波幅减小是听神经的过度牵拉及听神经血供损伤的警示信号。并且在小脑退缩过程中听神经的牵拉及对迷路动脉和(或)AICA的处理，直接的器械损伤或附近的电凝，及神经减压术末对耳蜗神经形成新的压迫都可以引起BAEP改变。他们把波Ⅴ的PL延长达0.4 ms,0.6 ms,1.0 ms分别设为注意信号，警告信号和危机信号。Wahlig等［12］报道在行三叉神经MVD术中，有2例BAEP波形突然全部消失，打开硬膜后发现没有出血或小脑膨胀，而听神经被血管压迫，立即行听神经减压术，术后BAEP全部恢复正常，术后听力也正常。Sindou M等［11］认为术中波Ⅰ～Ⅴ的IPL是监测MVD术中危险操作的重要指标，它的异常常出现在小脑退缩中。Rizvi 等［13］报道改良MVD入路增加暴露以减少小脑牵拉，可以减少IPL的延长，起到保护听力的作用。有趣的是Strauss等［14］报道了1例一侧MVD术病人为暴露三叉神经REZ（神经根出脑干区），牺牲了岩静脉的分支，术后出现对侧听力下降，电测听证实听力障碍、对侧BAEP的低波幅和IPL延长，他们认为是影响到对侧脑干产生的BAEP波。他们除了认识到术中保留引流静脉的重要性，也强调了术中BAEP监测的重要性。另外Ⅲ～Ⅴ的IPL应短于Ⅰ～Ⅲ的IPL，反之是脑干受损的早期征象。Ⅴ波和Ⅳ/Ⅴ波与Ⅰ波波幅的比值，在60 dBSL单耳刺激的反应中小于0.5，就说明有中枢听觉通路的功能障碍。用侧差（ILD）比较两侧PL和IPL的差值，如超过0.4 ms也有临床意义。大部分患者BAEP的术中潜伏期变化都能恢复到手术开始水平，极少的一部分未恢复，考虑术中对脑干牵拉较重，往往提示预后不良。

【参考文献】［1］ Yoshikawa K, Kajiwara K, Morioka J, et al. Improvement of functional outcome after radical surgery in glioblastoma patients:the efficacy of a navigationguided fencepost procedure and neurophysiological monitoring［J］.J Neurooncol,2006,78:91．

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［4］Saito S, Itagaki S, Nakai O. Neurophysiological study on hemifacial spasmthe abnormality and origin of the electromyographic response to stimulation of the facial nerve［J］.No To Shinkei,1990,42:621．

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［11］Sindou M, Fobe JL, Ciriano D, et al. Hearing prognosis and intraoperative guidance of brainstem auditory evoked potential in microvascular decompression［J］.Laryngoscope,1992,102:678．

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［13］Rizvi SS,Goyal RN,Calder HB.Hearing preservation in microvascular Decompression for trigeminal neuralgia［J］.Larynogoscope,1999,109:591．

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