复发性椎管内蛛网膜囊肿脊髓黏连的再手术体会
发表时间：2009-06-20 浏览次数：834次
作者:范涛,孙玉明,卢霞,石祥恩 作者单位：1. 首都医科大学附属北京复兴医院神经外科， 北京 100083； 2. 广西玉林市第一人民医院神经外科，广西 玉林 537000 【摘要】 目的 总结手术治疗复发性椎管内蛛网膜囊肿脊髓黏连的体会和方法。 方法 在脊神经肌电监测下，对4例复发性椎管内蛛网膜囊肿脊髓黏连的病人 （2例为再次手术，2例为第3次手术） 采用显微手术分块切除囊肿，彻底松解黏连的脊髓和神经根，用人工硬脊膜修补缝合硬脊膜，防止术后再黏连。 结果 2例神经根型和1例脊髓型病人术后临床症状立即改善，另1例术前二便失禁的脊髓型病人术后无明显改善。随访6~10个月，均无复发。 结论 手术广泛切除复发性蛛网膜囊肿的囊壁可有效减压；在脊髓肌电神经监测下，彻底松解黏连严重的脊髓和神经根，有利于术后神经功能的恢复；采用人工硬脊膜修复缝合硬膜可预防术后再黏连的发生。
【关键词】 蛛网膜囊肿； 脊髓黏连； 生物相容性材料； 显微手术
1 病历资料
例1：男，17岁。为L3~5椎管内蛛网膜囊肿、脊髓拴系、隐形脊柱裂病人，外院术后8个月出现双下肢麻木疼痛，伴小便无力。再次手术分块切除复发性囊肿，将其上部与蛛网膜下腔打通，向下扩大显露，切断骶管内拴系终丝，在脊神经肌电监测下，将黏连的神经根彻底松解，用人工硬脊膜修补缝合，以防再黏连。术后原双下肢疼痛症状即刻消失，出现神经原性膀胱，排尿困难。行间歇导尿合并药物治疗，4周后自行排尿。大便正常。术后随访8个月，无复发。
例2：男，45岁。行T4~8椎管内蛛网膜囊肿切除术后3个月又出现双下肢麻木，感觉减退，伴双下肢无力进行性加重。双下肢肌张力高，肌力Ⅱ级，病理征 （+）。MRI示原囊肿复发，脊髓受压明显。再次手术见囊肿位于脊髓腹侧，脊髓受压，与背侧硬脊膜严重黏连。在脊髓肌电监护下，将黏连的脊髓与硬膜完全分离，再分块切除腹侧囊肿壁，将囊肿上下与蛛网膜下腔打通。用人工硬脊膜修补缝合，以防再黏连。术后双下肢肌张力明显缓解，肌力恢复至Ⅳ级。无二便功能障碍及其他并发症。术后随访6个月，无复发。
例3：女，34岁。出生9个月时行脊柱裂手术治疗，33岁时行椎管内囊肿切除术，术后1年再次出现腰腿痛。MRI示原囊肿复发。行第3次手术，从原切口切开，见腰骶部神经根炎性黏连。分块切除囊肿壁后，在脊髓肌电监测下将黏连的神经根分离，对部分连带神经根的囊壁未强行分离，脊髓及神经根与硬脊膜无黏连，减张缝合硬脊膜。术后双下肢麻木、疼痛即刻消失，二便正常。术后随访10个月，无复发。
例4：女，40岁。外院行T10~L2椎管内囊肿切除、T12~L2椎体固定术，术后5个月再次出现双膝以下感觉减退、麻木，双下肢无力，于外院行2次椎管内囊肿切除术，术后症状略有改善。2次术后2个月出现双下肢无力加重，感觉减退，二便失禁。MRI示囊肿复发，脊髓黏连拴系。再次行T10~L2椎管内探查术。术中见多个蛛网膜囊肿呈分隔状，压迫脊髓圆锥及马尾神经根，脊髓背侧及马尾与硬脊膜广泛黏连。在脊神经肌电及括约肌功能监测下，将黏连的脊髓及神经根尽可能分离，并切除囊肿壁。用人工硬脊膜修补缝合，防止术后黏连。术后原双下肢感觉平面无明显变化，双下肢肌力由术前Ⅰ~Ⅱ级改善至Ⅱ~Ⅲ级。术后随访6个月，无复发。
2 讨 论
椎管蛛网膜囊肿为原发或继发于外伤、感染和蛛网膜下腔出血，而复发性蛛网膜囊肿多继发于炎症和外伤。大多复发性蛛网膜囊肿的囊壁纤维化增生明显，可呈分隔状[1，2]，提示与外伤或蛛网膜下腔出血造成的黏连性蛛网膜炎症有关。此类复发性蛛网膜囊肿多纵向延伸多个椎体节段，并可位于脊髓腹侧[2]。病人临床表现可分为两类：一类为脊髓型，表现为神经肌肉功能障碍，可有肌萎缩、肌力障碍和括约肌功能障碍；另一类为神经根型，主要表现为神经根刺激症状，以疼痛为主[3]。
本组4例病人中，表现为明显神经根刺激症状2例，MRI示复发囊肿大小范围在2个椎体节段内，手术切除减压后，根痛症状立即消失，术后恢复好。另2例表现为脊髓受压症状，MRI示复发性囊肿范围超过3个椎体水平，且纵向延伸较长，手术切除囊肿，松解黏连的脊髓和神经根后，其中1例术后3 d双下肢肌力恢复至Ⅳ级，1周后可下地；而另1例伴括约肌功能障碍的病人术后肌力仅轻度改善，括约肌功能障碍无改善。本组2例为2次手术，2例为第3次手术，均采用原切口，利用原椎板切除间隙进行手术，没有改变原术后脊椎和椎间关节的结构，因此，不会因为再次手术对脊柱的稳定性造成影响。
对于复发的蛛网膜囊肿，手术广泛切除囊壁可有效减压。对于合并严重脊髓、神经根黏连的病人，因晚期神经实质有了变性，手术很难解决问题，即使勉强进行手术分离，也有重新黏连的可能[4]。对于蛛网膜黏连节段较长者，术中要很慎重，即时当时分离了黏连，术后尚可继续黏连，影响手术效果。本组黏连相当严重，为彻底松解黏连的脊髓和神经根，我们采用术中脊髓肌电监测相应水平的脊神经功能，以避免术中分离时可能造成神经损伤，同时采用人工硬脊膜修复硬膜以防术后再黏连。手术近期效果良好，最长随访10个月，均无复发。
对于有些长节段的蛛网膜囊肿，有作者主张行囊肿－腹腔分流术，对有明显液体聚集的病人，效果较好[4]。
【参考文献】[1] BASSIOUNI H, HUNOLD A, ASGARI S, et al. Spinal intradural juxtamedullary cysts in the adult: surgical management and outcome [J]. Neurosurgery, 55(6): 1352-1360.
[2] TAKAHASHI S, MORIKAWA S, EGAWA M, et al. Magnetic resonance imaging-guided percutanous fenestration of a cervical intradural cyst. Case report [J]. J Neurosurg, 2003, 99(3 Suppl): 313-315.
[3] WANG M Y, LEVI A D, GREEN B A. Intradural spinal arachnoid cysts in adults [J]. Surg Neurol, 2003, 60(1): 49- 56.
[4] KRINGS T, LUKAS R, REUL J, et al. Diagnostic and therapeutic management of spinal arachnoid cysts [J]. Acta Neurochir (Wien), 2001, 143(3): 227-235.
