颅脑外伤合并视神经损伤35例临床分析

    作者：叶恭水，丁宁， 陈晓雄    作者单位：首都医科大学附属北京同仁医院急诊科，北京 100730

    【摘要】  目的 分析颅脑外伤合并视神经损伤的损伤机制及治疗效果。方法 回顾分析颅脑外伤合并眼视神经损伤35例的临床资料。对其诊断及非手术和手术治疗结果进行了探讨。结果 颅脑外伤合并视神经损伤总体预后较差,早期的诊断及及时有效的综合治疗是提高视力的关键。结论 治疗颅脑外伤合并视神经损伤,眼科和神经外科医生需密切配合,掌握救治视神经损伤的最佳时机。

    【关键词】  颅脑损伤；视神经；手术

    Clinical analysis of craniocerebral trauma combined with optic nerve injury： report of 35 cases

    YE Gongshui,DING Ning,CHEN  Xiaoxiong

    （Department of Emergency,Affiliated Beijing Tongren Hospital,Capital University of Medical Sciences，Beijing  100730,China）

    Abstract：  Objective  To analyze the mechanism of injury and curative effect of craniocerebral injury combined with optic nerve injury.Methods  The clinical data of 35 cases of craniocerebral injury combined with optic nerve injury were analyzed retrospectively.The diagnosis,surgical and nonoperative treatment were discussed.Results  The optic nerve damage was a sort of eye trauma,and usually had unfavourable prognosis.Early diagnosis and prompt effective treatment were keys to improve eyesight.Conclusion  In the treatment of craniocerebral injury,it is necessary to emphasize the cooperation of ophthalmologist and neurosurgeon,and seize the proper time of treatment.

    Key words：craniocerebral trauma；optic nerve；operation

    颅脑损伤中视神经损伤发生率为0.3%～5％［1］，因在颅脑外伤时可能着重于抢救生命而忽视视神经损伤以至失去最佳的治疗时机，临床必须高度重视。现将我院2001年6月～2008年6月收治的35例颅脑外伤伴有视神经损伤,报道如下。

   临床资料

    1  一般资料

    颅脑外伤合并视神经损伤35例,男性28例,女性7例；年龄18～65岁，平均32岁。致伤原因：道路交通伤24例,爆炸伤2例，坠落伤5例，击伤4例。就诊时间：伤后1小时～20天，多数在2天内就诊。35例入院时均昏迷，其中GCS  5～8分29例，3～5分6例；抽搐、呕吐9例。受伤瞬间失明,瞳孔散大,直接对光反应消失，伤眼眼球轻度前突13例，受伤后仍保留光感11例,可手动数指6例,视力在0.02～0.1之间5例。行早期视神经荧光血管造影，见视乳头表面毛细血管扩张，视盘及其边缘呈强荧光；其中5例视神经管CT示视神经弧度不明显,壁较粗糙结构不清需手术,余者CT检查未见视神经管壁骨折。本组35例中，诊断为视神经损伤时间：当天26例，第4天6例，第15天2例，第20天1例。

    2  诊断标准

    （1）外伤史;（2）视力急剧下降;（3）瞳孔散大,直接对光反射消失,间接对光反射存在；（4）眼底检查正常，病情严重且病程>10天可见视乳头苍白、视神经萎缩；（5）视觉诱发电位（VEP）消失或潜伏期延长［2］；（6）视力未完全丧失者视野出现缺损,而且以视野下半部缺损最常见；（7）CT或MRI检查提示:视神经管骨折、眼眶内侧壁骨折、球后血肿压迫视神经或视神经单纯水肿。

    3  治疗方法

    非手术治疗30例，均给予甲泼尼松龙15～30mg/kg静滴,3～5天后改口服泼尼松片80mg  6天,胞二磷胆碱1.0g静滴10～30天；20%甘露醇250ml静滴1次/d，3～6天，同时给予扩张血管药物和高压氧治疗。手术治疗5例，术前CT检查均有明确的视神经管骨折压迫及管内血肿,5例在征得患者家属同意情况下,在清除颅内血肿的同时联合眼科行经颅视神经管减压术，其中2例从术前无光感恢复至有光感,3例无明显改善，经药物治疗后视力无恢复均失明。

　　结  果

    30例非手术患者经治疗后,治疗前无光感的8例患者恢复较差,仅有1例恢复光感,其余7例无好转；11例治疗前有光感的患者有1例视力提高至0.1,另10例效果不明显；6例治疗前可手动数指患者,其中2例视力恢复至0.1以上,其余4例效果不明显；视力在0.02～0.1之间的5例患者视力均有不同程度的恢复,其中1例恢复较好,由0.1恢复至0.6。手术治疗的5例除2例恢复至有光感外，其余3例无改善。表明非手术人群中很多患者视力改善，而实施手术的患者视力却无改善的趋势。

　　讨  论

    1  视神经损伤的机制

    视神经损伤主要发生在颅内段和视神经管内段。颅内段神经位于脑组织和粗糙的前颅凹底之间,易受颅底骨折牵拉或局部血肿压迫致挫裂伤。视神经管内段神经因受骨管包围并被硬脑膜固定于骨壁,除易受牵拉伤和供血血管破裂所致的缺血性损害外,还易受变形骨管和碎骨片及管内视神经鞘内出血的压迫,伤后发生一眼或双眼视力减退甚至失明。尤其当伤员处于昏迷状态时易漏诊。当外伤引起颅内高压、蛛网膜下腔出血、视网膜严重损伤时可引起视乳头水肿,将导致不同程度的视乳头萎缩。

    2  颅脑损伤并视神经损伤的临床表现

    前者因位于活动的脑部和粗糙的前颅窝底之间，易受牵拉致挫裂伤；后者因受骨管包围，并被硬脑膜固定于骨壁，除易受牵拉伤和供应血管破裂所致的缺血性损伤外，还易受变形骨管、骨碎片以及管内或神经鞘内出血的压迫，出现昏迷、抽搐、呕吐等颅内压增高现象。主要为视力立即丧失或部分丧失,但当患者处于昏迷状态时则易漏诊,此时,患侧瞳孔散大,直接对光反应迟钝或消失,间接对光反应存在,可能是视神经损伤的唯一体征［3］。伤眼有隐性瞳孔扩大,需遮盖健眼才能暴露,所以,检查时应遮盖健眼,否则双眼瞳孔等大,同时需与眼本身的疾患如青光眼等鉴别。眼底早期可正常或仅有视网膜静脉充盈及轻度水肿,有的于外伤后迅速出现视盘水肿,为外伤性视乳头炎。

    3  视神经损伤的诊断

    在临床上无光感而又能记录到闪光VEP反应的患眼，经过治疗也有恢复一定视力的可能性。判断患眼是否完全丧失视力须考虑以闪光VEP反应是否熄灭为最后依据，而不单纯取决于是否存在主觉光感。

    4  视神经损伤的治疗

    视神经损伤的治疗效果取决于损伤的程度以及治疗是否及时，单纯颅底骨折，瞳孔散大，直接对光反射消失，视力障碍，首先考虑视神经损伤。视神经外伤后40%～50%的患者失明［1］,视神经损伤早期，大剂量的皮质类固醇激素、能量合剂、血管扩张约、高渗性脱水剂、营养代谢药物（病史>2周者一般不用），均能减轻组织水肿,减轻视神经的压迫,预防和治疗伤后血管收缩、痉挛,促进血液循环和视神经传导功能的恢复。本组35例视神经外伤者中14例(40％)失明。因此，本病一旦确诊应在治疗颅脑外伤的同时,立即抢救治疗。本组5例经颅神经管减压术者，均因超过2周前来就诊而延误最佳治疗时间。因此，有学者认为本病的早期诊断早期脱水治疗极为重要,早期有无适当的治疗以及受伤的程度与预后密切相关［4］。经管内段视神经损伤的手术治疗,至今仍有争议,Mariak［1］建议在外伤后24小时内早期手术治疗。邵立功等［5］则认为视力一旦完全消失则为不可逆,只有伤后保留一定的视力时经治疗尚有增加视力的希望,认为此类病例必须集中使用药物而不应早期手术干预；认为手术与药物综合治疗管内段视神经间接损伤,单纯的药物治疗效果较差。

    目前认为视神经损伤的治疗仍以药物治疗为主,认为早期应用大剂量激素冲击治疗,同时辅以脱水剂、扩张血管药物及神经营养剂,能够改善局部微循环、视神经拥挤压迫和水肿,增加视神经代谢,改善缺血、低氧状态,可使部分视功能恢复。但如果CT或X线片有明确的视神经管骨折压迫及管内血肿等,则应尽早行视神经管减压术。因为手术不但可缓解神经水肿,防止肿胀的视神经坏死,更重要的是解除了对眼动脉的限制压迫,改善了全眼血液供应,打破肿胀、缺血、更肿胀、更缺血的恶性循环,可使部分危重患者取得意想不到的疗效。

    目前颅脑损伤伴发视神经损伤发生率有上升趋势,为不延误治疗时机，脑外伤患者在首先抢救生命的同时务必仔细检查患眼或健眼光反射情况,得出瞳孔的真实情况,还应详细检查眼底,条件允许时应辅以头颅和眼眶X线、CT或MRI检查,视觉诱发电位,了解视神经管和视神经的受损情况,以便及时采取治疗,抢救视力,提高患者的生存质量。

【参考文献】［1］Mariak Z.Remote results of conservative treatment of traumate optic neuropathy［J］.Neurol Neurochirpol,2002,26(5):1165-1172.

［2］卜曙阳，徐国旭，黄强.急性颅脑外伤合并视神经损伤的诊断治疗［J］.中国急救医学，2004，24（10）：3.

［3］吴承远.临床神经外科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2007.279.

［4］殷晓梅，喻廉,赵燕,等.眼挫伤后视力损伤患者视觉诱发电位分析［J］.临床神经电生理学杂志，2006，2(1)：15-17.

［5］邵立功,马志中,彭秀军,等.视神经半损伤后复合神经营养因子辅助再生的动态PVEP研究［J］.眼视光学杂志,2005,17（1）:24-26.