三种微创手术方式治疗基底核区脑出血的效果比较

作者:闫润民,李安民,张志文

作者单位：中国人民解放军总医院第一附属医院神经外科， 北京 100037        【摘要】  　　目的 比较三种微创手术方法治疗基底核区脑出血的疗效、安全性和发生并发症的情况。 方法 根据手术方式不同，将107例基底核区脑出血病人分为内镜下血肿清除组 （n = 29)、立体定向血肿碎吸组 （n = 33） 和小骨窗开颅显微手术组 （n = 45）。比较各组术前准备时间、手术时间和术中失血量。术后2 d内复查CT，计算残余血肿量和血肿清除率。术后3个月按GOS预后评分评估治疗效果、病死率和手术并发症发生率。 结果 术前准备时间以定向组最长，达 （146.1 ± 57.0） min，与另外两组比较，差异有统计学意义 （P ＜0.01）；手术时间以开颅组最长，达 （173.7 ± 57.3） min （P ＜0.01）；术中失血量以开颅组较多，达 （293.3 ± 166.6） ml （P ＜0.05）；血肿清除率以内镜组最高，达 （80.7 ± 7.9） % （P ＜0.01）；再出血和颅内感染发生率内镜组为10.3%，定向组为18.2%，开颅组为11.1%；病死率分别为0、9.1%、6.7%。GOS预后比较，Ⅱ级以上者在内镜组与定向组之间差异有统计学意义 （P ＜0.05）。 结论 内镜辅助下血肿清除术既有创伤小，又有血肿清除彻底、止血可靠的优点，疗效确切，对不需行去大骨瓣减压的脑出血病人是一种较理想的微创手术方式。

【关键词】  脑血管基底神经节出血； 神经外科手术； 显微外科手术

    Comparison of efficacies of three minimally invasive surgical methods for basal ganglia hemorrhage

    YAN Runmin, LI Anmin, ZHANG Zhiwen, et al

    Department of Neurosurgery, First Affiliated Hospital of PLA General Hospital, Beijing 100037, China

    Abstract:  Objective  To compare the therapeutic efficacy, safety and complication incidence of three minimally invasive surgical procedures for basal ganglia hemorrhage.  Methods  According to the operation procedure, 107 patients with basal ganglia hemorrhage were divided into endoscopic surgery group (n=29), stereotactic burr-hole aspiration group (n=33) and small bone flap craniomy group (n=45). The time of preparation for surgery and operation, and the blood loss volume during operation were compared among three groups. Computed tomography was reused to calculate the residual volume and clearance rate of hematoma within two days after operation. The neurological outcomes, case fatality rate and complication incidence were analyzed after three months of the surgery according to the Glasgow Outcome Scale (GOS).  Results  The stereotactic burr-hole aspiration group had the longest preparation time (146.1±57.0 min). Compared with the other two groups, the difference was observable (P＜0.01). The small bone flap craniomy group had the longest operation time (173.7±57.3 min), (P＜0.01). The blood loss volume (293.3±166.6 ml) during operation in small bone flap craniomy group was relatively more than those in the other two groups (P＜0.05). The endoscopic surgery group had the highest hematoma clearance rate (80.7±7.9%, P＜0.01). The incidence rate of rebleeding and intracranial infection was 10.3% in endoscopic surgery group, 18.2% in stereotactic burr-hole aspiration group and 11.1% in small bone flap craniomy group, and the case fatality rate was 0, 9.1%, and 6.7% in the 3 groups respectively. The grade Ⅱ of the GOS had significant difference between the endoscopic surgery group and stereotactic burr-hole aspiration group (P＜0.05).  Conclusion  Endoscopic surgery not only leads to less tissue damage, but also has advantage of higher hematoma clearance rate and effective hemostasis resulting in better neurological functional outcomes, therefore is an ideal choice for cerebral hemorrhage patients who has no need of large bone flap craniectomy.

    Key words:   basal ganglia hemorrhage;  neurosurgical procedures;  microsurgery        目前，对适合手术清除血肿而又不需要去骨瓣减压的基底核区脑出血病例通常采用的手术方法有小骨窗开颅血肿清除、立体定向血肿碎吸和内镜辅助下血肿清除。我院自2000年5月~2006年3月以来，采用上述三种方法治疗基底核区脑出血107例，现比较分析如下。

    1    对象与方法

    1.1    一般资料    入选标准：术前GCS评分8~13分，失语病人的单运动评分经疼痛刺激可定位。根据多田公式计算，血肿量25~75 ml，中线偏移＜0.5 cm，排除动脉瘤或血管畸形出血。符合入选条件的病例107例，男69例，女38例；年龄29~74岁，平均55.4岁。根据手术方式分为3组：内镜下血肿清除组 （内镜组） 29例，年龄35~72岁，平均 （55.6 ± 10.8） 岁；立体定向血肿碎吸组 （定向组） 33例，年龄38~74，平均 （57.4 ± 9.6） 岁；小骨窗开颅显微手术组 （开颅组） 45例，年龄29~71岁，平均 （53.5 ± 11.3） 岁。

    1.2    方法    内镜组：小骨窗 （2.0~2.5 cm） 开颅，导入自制导向管，内镜 （德国蛇牌） 下吸除血肿，多方向检查血肿腔止血，对疑为出血点处的较韧血凝块不强求清除。定向组：局麻下安装立体定向架 （安科602S型），CT扫描确定靶点，小切口钻孔，按预定坐标，导入碎吸钻 （阿基米德血肿钻），吸除血肿量的50%~70%，置入引流管，48 h复查CT，残余血肿量超过原血肿量30%以上者，予尿激酶5 000 U稀释后注入血肿腔，夹闭引流管2 h后放开，2次/d，持续1~3 d拔管。开颅组：额颞瓣或颞瓣开颅，骨窗直径3~4 cm，皮质切口1~2 cm，显微镜下清除血肿和止血。

 1.3    统计指标    术后48 h内复查CT，计算残余血肿量和血肿清除率；出院前统计术后再出血、颅内感染等手术并发症情况；术后3个月情况根据GOS预后评分标准[1]。其他统计指标：术前准备时间 （从接诊病人到手术开始切皮时间；原保守治疗病人从决定手术开始到手术开始切皮时间），手术时间 （从切开皮肤到皮肤缝合完毕时间），术中失血量 （吸引器吸出量减去冲洗液量）。

    1.4    统计分析    数据以x ± s表示，采用SPSS10.0统计软件，行Kruskal-Wallis检验、方差分析和χ2检验。

    2    结    果

    各组年龄、术前GCS评分 （内镜组：9.3 ± 1.6，定向组：8.9 ± 2.0，开颅组：9.0 ± 1.8） 经Kruskal-Wallis检验，差异无统计学意义P值分别为0.837和0.695。

    术前准备时间以定向组最长，与另两组比较，差异有统计学意义；手术时间以开颅组最长，三组之间差异有统计学意义；术中失血量以开颅组最多，与定向组比较，差异有统计学意义 （表1）。

    各组术前血肿量差异无统计学意义，术后残留血肿量定向组较高，与开颅组比较，差异无统计学意义；与内镜组比较，差异有统计学意义；血肿清除率内镜组最高，与另两组比较，差异有统计学意义 （表2）。

    术后并发症：内镜组再出血2例，颅内感染1例 （10.3%）；定向组再出血4例，颅内感染2例 （18.2%）；开颅组再出血3例，颅内感染2例 （11.1%）。并发症发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义 （P = 0.577）。

    术后3个月，各组GOS分级之间行R × C χ2检验，差异无统计学意义 （P = 0.608）；但内镜组及定向组Ⅰ、Ⅱ级生存质量较好的病人与Ⅲ级重残或死亡病人行2 × 2 χ2检验，差异有统计学意义 （P = 0.032）。术后3个月病死率内镜组为0，定向组9.1%，开颅组6.7% （表3）。

    3    讨    论

    目前，显微神经外科技术的发展使高血压脑出血手术的目的不再只限于挽救生命，更注重神经功能的恢复。常规开颅手术治疗基底核区脑出血的病死率约25%，50%以上病人生活质量较差[1]。常用的微创方法有立体定向钻孔碎吸术、小骨窗显微手术和内镜下手术等，均以减少脑损伤，降低病残率为目的。本研究比较了3种手术方法的疗效是否有区别，以探讨其推广应用价值。各组病人年龄分布、术前GCS评分和术前血肿量等经统计学分析，无显著性差异。

    开颅显微手术的优点是能在直视下止血，血肿清除较彻底。目前主张采用经侧裂或经脑沟入路，尽量缩小切开脑组织的距离，以减少对皮质的损伤。本研究遵循此手术原则。该手术的缺点是手术时间较长，术中过度牵拉，易加重深部核团损伤，术中出血量偏多，入路中涉及较多血管，对手术操作要求较高。本研究中以开颅组手术时间最长，与另两组差异有统计学意义；术中出血量亦最多，主要发生在开关颅过程。

    立体定向碎吸术治疗基底核深部血肿的创伤相对较小，定位准确，操作简便，对高龄、危重、无法承受全麻手术的病人行床旁锥颅碎吸，可作为一种合理的选择，尤其适用于医疗欠发达地区。其缺点是不能直视下清除血肿和止血，术后再出血发生较多，术前准备、CT定位等较繁琐。另外，过早行立体定向钻孔碎吸有增加出血的危险[2]，毛群等[3]报道术后3 d后甚至1周后仍可发生再出血。本研究中定向组术后再出血比例较高。由于在非直视下操作，可能对血肿腔周围脑组织造成新的损伤，因而常常只清除部分血肿，术后加用尿激酶溶解残余血肿。

    神经内镜手术，包括直接通过内镜工作道手术和内镜辅助下手术两种方式。直接通过内镜工作道的手术，因器械细长而不方便进出，操作速度慢，血肿块需粉碎到很小才能吸出。因此，临床大多采用内镜辅助下手术，通过一个内镜外的操作通道，在内镜良好的照明和清晰的图像下，准确地区分血肿与周围脑组织的边界。内镜视角的扩大可不用过度牵拉脑组织即可看到血肿侧壁，辨认血肿周边的细小血管，使其在术中得到保护而不至于造成新的出血或误凝，达到直视下清除血肿和止血的目的，更符合微创和安全的原则。Auer等[4]于20世纪80年代率先应用神经内镜，在直视下清除颅内血肿获得成功，血肿清除率在50%以上。国内1999年首次报道内镜手术治疗15例高血压脑出血，血肿清除均在80%以上[5]。Nishihara等[6]认为内镜下也可清除较大的血肿，内镜辅助下手术有安全、病变清除彻底、创伤小的优点，对大于40 ml的血肿完全清除率达86%~100%。本研究内镜组血肿清除率在80%以上，病人预后结果较好，损伤小，等待手术时间短，失血量小。

    脑出血后8~24 h进入脑水肿加重期，出血后常继发脑缺血、缺氧，在脑疝发生前清除血肿，控制颅压，对降低病死率和致残率有重要意义。目前认为手术时机是影响术后功能恢复的重要因素，超早期手术与发病6 h后手术相比，减少了继发损伤的影响，对改善预后有利[7]。但也有报道认为：发病后6 h内手术，由于出血部位未稳定，清除血肿后失去了血肿对出血点的压迫，术后再出血发生率高[8]。

    血肿清除程度也是目前争论的一个问题。一种观点认为：血肿清除过多，失去了血肿对出血点的压迫作用，易发生术后再出血[9]。另一种观点认为：残留血肿本身加上血肿周围的缺血区，其占位效应比残留血肿大很多，加上血肿崩解产物和炎性介质对周边脑组织的继发性损害，因而主张在尽量减少手术创伤的情况下，彻底清除血肿，以减轻血肿带来的影响[10]。但对定向锥颅碎吸术来讲，强求清除血肿容易发生新的出血和损伤周围脑组织。内镜手术由于可多角度探查，血肿清除率较高。

    本研究对各组术后3个月的GOS评分进行χ2检验，差异无统计学意义；但内镜组及定向组Ⅰ、Ⅱ级病人所占比例与Ⅲ级重残或死亡病人所占比例比较，差异有统计学意义 （P ＜0.05）。这可能由于内镜下清除血肿较彻底，副损伤小，最大限度地保留了残存神经的功能，因而恢复较好。

    总之，基底核区脑出血病人如意识障碍较轻，不需去骨瓣减压时，为了最大限度地促进脑功能恢复，应尽可能在神经内镜下清除血肿；小骨窗开颅手术也可达到清除血肿、止血可靠的目的，但手术时间较长，出血较多；而在不具备条件的地方，采用锥颅碎吸术是一个简便的选择。

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