经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤

作者:黄冠敏,牛朝诗

    作者单位：1. 安徽医科大学附属省立医院神经外科， 安徽 合肥 230001； 2. 淮南市第一人民医院神经外科，        【摘要】  经单鼻孔蝶窦入路显微手术目前已经成为治疗垂体腺瘤的首选入路之一。随着显微外科的不断发展和设备条件的日益完善，该技术在临床上日趋成熟，其操作相对简单，该入路具有创伤性小，术后病人痛苦小，恢复快，并发症少，病死率低等特点，是一种安全、有效的方法。本文对经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤的相关解剖、手术方法、并发症处理等问题进行综述。

   【关键词】  垂体肿瘤 经单鼻孔蝶窦入路 显微外科手术

    1    经单鼻孔蝶窦手术的相关解剖

    　  国人鼻前棘至蝶窦口的距离平均为58.1 mm，至鞍底的距离平均为71.3 mm，垂体窝前后径为7.1～12.7 mm，上下径3.3～9.4 mm，横径8.7～20.3 mm[2]。蝶窦开口始于蝶筛隐窝，在上鼻甲尾部水平，位于鼻中隔与鼻腔外侧壁之间。大部分蝶窦开口可直视，部分因较为偏侧或被上、中鼻甲所掩盖，不能直视。蝶窦中隔多为一个完整的骨性隔，呈矢状位，多不在中线而偏于一侧；少数有2个主隔。蝶窦外侧壁与视神经和颈内动脉关系密切，视神经管隆突位于蝶窦外侧壁上部，颈内动脉隆突位于蝶窦外侧壁的鞍底下部。垂体下方的蝶窦顶壁为鞍底，鞍底呈球形隆起或平坦，骨质厚薄不均，前下壁较薄，平均为0.9 mm。蝶窦两侧为海绵窦，两侧海绵窦间有前、后海绵间窦相连，在鞍底硬膜间可有下海绵间窦，10%的个体前、下海绵间窦融为片状，造成经单鼻孔蝶窦手术时进入困难。

    2    术前评估

    2.1    肿瘤质地评估    垂体腺瘤的质地反映其纤维化程度，胶原含量则是重要的评估手段，但目前仍无一种完全有效的检查可以在术前准确地判断出垂体腺瘤的质地。胶原含量的多少渐成为垂体腺瘤质地的衡量标准，这与其他纤维化疾病相同[3]。根据CT值通常不能估计肿瘤的软硬。MRI在术前预测腺瘤质地方面有重要作用，肿瘤质地与T1WI无相关性，但肿瘤在MRI T2W像上呈短信号者质地通常较坚韧，T2像信号越高则肿瘤质地越软，T2像呈高信号说明肿瘤组织含水量多。

    2.2    肿瘤的侵袭性评估    肿瘤侵袭性是预测手术效果的重要因素。垂体腺瘤呈侵袭性意味着肿瘤残存的概率增加，是垂体腺瘤复发的主要原因之一。CT可较好显示骨性结构，水平位与冠状位骨窗位可提示侵袭性垂体腺瘤对骨质破坏的程度。MRI是判断肿瘤侵袭性的重要方法，而高磁场MRI （3 T） 在判断垂体腺瘤侵袭性方面更胜一筹[4]。MRA可判断颈内动脉的位置、通畅程度及与垂体腺瘤的关系。对于侵袭性垂体腺瘤的发生率，手术发现与鞍底硬膜病检的结果不一致；Meij等[5]研究发现：组织学证实有硬膜侵袭的192例病人中，26%在术中未发现侵袭。

    3    手术方法

    3.1    术前准备    手术前应把蝶鞍薄层冠状CT扫描作为常规检查方法，以帮助确定蝶窦气化程度及分型。

    3.2    麻醉和体位    采用经口咽气管插管全麻。病人仰卧位，头部抬高约15°~20°，前额与下颌线保持水平。

    3.3    鼻腔处理    术前3 d应用抗生素滴鼻液，术前1 d修剪鼻毛，清洁消毒鼻腔 （多用碘剂消毒鼻黏膜）。为减少鼻黏膜出血，过去习惯应用血管收缩剂，但其可增加术后出血机会，故现已不主张采用。选择肿瘤生长偏向的对侧鼻腔入路，将扩张器置于术侧鼻孔开口处，缓慢逐渐撑大，以避免快速扩大将鼻孔撕裂，再将扩张器插入鼻孔深处，直抵蝶窦前壁。扩张后蝶窦前壁与鼻中隔根部转折处黏膜即撕裂离断，鼻中隔连同其表面黏膜同时被推向对侧。

    3.4    进入蝶窦    犁骨或蝶嵴是蝶底中线标记[6，7]。蝶窦口也是一个重要的解剖标记，术中先探查寻找蝶窦开口。若找不到蝶窦开口，则寻找后鼻孔，将扩张器下缘置于后鼻孔上方10~15 mm 处，电凝同侧黏膜裂口并侧翻，推开对侧后鼻中隔黏膜，扩张器推至蝶窦前壁并撑开。将蝶窦开口黏膜部分剥离扩大，充分显露骨性蝶窦开口及前壁，以蝶窦开口为骨性标志打开蝶窦前壁。蝶窦前壁开窗时，上界勿超其双侧蝶窦开口连线，以免破坏蝶上筛房，损伤包绕其内的视神经或造成脑脊液鼻漏[8]。打开蝶窦后显微镜下可见正前方的蝶鞍，确认鞍底及中线位置或肿瘤的中心位置，蝶鞍的开窗范围从鞍结节到鞍底、两侧海绵窦之间，并常以鞍底前壁和下壁转折处为中心。有时为了彻底切除肿瘤，必须尽量扩大鞍底骨窗以暴露手术视野，但要特别注意把握方向和力度，过度向两侧或向前、向后，均可能造成海绵窦、脑干等重要结构损伤或严重脑脊液漏。

    3.5    肿瘤切除    穿刺鞍底硬膜，确认为非出血性疾病后，“十”字形切开硬膜，电凝边缘止血，此时可见肿瘤。如为微腺瘤，则需借助术前MRI提示的具体位置予以辨别。肿瘤组织多呈灰白色，用环形刮匙刮除肿瘤组织，先从鞍底方向切除肿瘤，再向鞍内侧方、上方切除肿瘤。如果瘤体经鞍膈孔突向鞍上，则先在鞍下周边切除，再向鞍膈及鞍上切除肿瘤。较大腺瘤切除后，可见薄的垂体组织及蛛网膜陷入鞍内，其中间上突部分为垂体柄附着处，手术中切忌牵拉垂体柄。在鞍内刮吸、切除肿瘤动作要轻柔，避免损伤海绵窦、鞍膈、鞍上重要脑组织以及神经、血管。

    3.6    蝶窦及鞍底的处理    肿瘤切除后鞍窝内用止血纱布或明胶海绵填塞止血，不必完全封闭鞍底缺口，以便有效引流。据文献报道，只要术中不破坏瘤体上方蛛网膜结构，则在肿瘤残腔内填塞明胶海绵即可[9]。术中发现脑脊液流出时应一次性修补鞍底及漏口[10]，否则可旷置，蝶窦一般保持开放状态。检查鼻腔止血情况，复位鼻中隔和黏膜，油纱条填塞鼻腔，保留后鼻孔通畅。

4    手术并发症及其处理

    　 熟悉经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除手术相关解剖，掌握术中操作要点，垂体腺瘤的手术均能获得满意临床效果，但仍存在发生并发症的可能。

    4.1    鼻面并发症    主要有面部疼痛、上唇麻木、嗅觉减退、鼻腔堵塞等[11]。

    4.2    蝶窦及鞍底并发症    常见蛛网膜下腔出血、血管痉挛及脑脊液鼻漏等。蛛网膜下腔出血多系蝶鞍内压力较高而肿瘤质地较软，切开鞍底硬膜后肿瘤迅速膨出，瘤壁下塌过快而导致附着其上的穿支动脉破裂出血。因此，术中切开鞍底硬脑膜时切口应从小逐渐扩大，肿瘤膨出时用棉片控制速度。近年来随着显微神经外科技术水平的日益提高，脑脊液鼻漏的发生率逐渐下降。术中要避免撕裂鞍膈及蛛网膜，处理好肿瘤与鞍膈的关系。术后发生脑脊液鼻漏，可嘱病人平卧休息，禁止鼻孔填塞，防止脑脊液逆流引起颅内感染，一般大多可自愈。严重的脑脊液鼻漏，可尽早行腰池引流。

    4.3    鞍内、鞍上及鞍旁并发症    颈内动脉损伤可能引起致命性大出血，毗邻关系变异通常是发生这种损伤的解剖学因素之一。因此，术前应充分了解病人的影像解剖学资料，分析颈内动脉与蝶窦的解剖毗邻关系。术中一定要掌握侧方暴露的范围，注意鞍底骨窗不宜过大。部分病人术后可出现视力进行性下降，一般多为术区出血，不适当的填塞物压迫神经，或颅内压增高，视神经血管痉挛和空蝶鞍等所致。若术中将蝶上筛房误认为蝶窦打开，常损伤视神经，造成视力下降 （一般不呈进行性发展），因此必须仔细分辨。尿崩是经单鼻孔蝶窦垂体腺瘤切除术后最常见的并发症。术中用双极电凝在低功率输出下依次电凝瘤周结构，行垂体腺瘤扩大切除术，不但有助于提高垂体微腺瘤的手术治愈率，而且还可显著减少尿崩的发生及尿崩的程度。若发生尿崩，应即刻给予双氢克尿噻或弥凝等药物治疗，并注意纠正水电解质紊乱。

    孙炜等[12]报道经单侧鼻腔蝶窦入路切除1 152例垂体腺瘤，术后病死率0.2%；脑脊液鼻漏的发生率为2.7%，1.8%自行停止，0.8%行腰穿置管引流，0.2%经2次手术修补；尿崩的发生率为4.7%，4.1%为一过性，0.6%为持久性；其他并发症如眼球运动神经损伤、脑膜炎、鞍内血肿、脑损伤等的发生率为0.1%~0.2%。

    5    手术入路的优缺点

    5.1    手术优点    经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤，不需做任何切口，符合正常的生理解剖特点，手术路径短，可避免鼻中隔穿孔，损伤较小，可明显缩短手术时间；避免了经颅手术时对额叶、视神经、嗅神经等的损伤，不易伤及丘脑下部。经单鼻孔蝶窦入路手术效果及术后并发症的发生率与经唇下入路相当，但术后病人痛苦小，恢复快[11，13]。显微镜下可以完全切除质地柔软且不向海绵窦两侧生长的肿瘤，尤其是切除微腺瘤时，可避免传统经额下入路造成垂体柄损伤的可能。手术在鞍膈下操作，不直接接触视神经和视交叉，即使肿瘤不能全切除，也可缓解对视神经的压迫，为再行经颅手术切除肿瘤创造条件，挽救视力。

    5.2    手术缺点    显露范围较小，有可能偏离中线；手术空间相对狭小，需使用专用手术器械；对一些不能直视的解剖结构难以观察；如果肿瘤太大且质地坚韧，或术中出血汹涌，完整切除较困难。手术显微镜存在单管状视野限制，可能导致术野暴露不足，对于侵入鞍上、鞍旁的腺瘤存在手术盲区；在达到较深的术野时，显微镜光源亮度有很大衰减，术野清晰度减弱。与经颅入路相比，术后易出现脑脊液鼻漏。

    6    总结与展望

    　　 经单鼻孔蝶窦入路手术切除垂体腺瘤是一种安全、有效的方法，超过95%的垂体腺瘤可经此入路手术并获得有效的治疗[14]。但由于操作空间狭小，要求术者熟知局部的相关解剖，并具有丰富的显微外科手术技巧及经验，准确掌握手术适应证和禁忌证，确保手术效果，避免并发症的发生，提高术后生活质量。显微外科的发展和新近越来越多开展的神经外科导航技术、内镜辅助和术中MRI等的应用等，将使手术安全性和手术效果不断提高。

【参考文献】  1 经单鼻孔蝶窦手术的相关解剖

　 国人鼻前棘至蝶窦口的距离平均为58.1 mm，至鞍底的距离平均为71.3 mm，垂体窝前后径为7.1～12.7 mm，上下径3.3～9.4 mm，横径8.7～20.3 mm[2]。蝶窦开口始于蝶筛隐窝，在上鼻甲尾部水平，位于鼻中隔与鼻腔外侧壁之间。大部分蝶窦开口可直视，部分因较为偏侧或被上、中鼻甲所掩盖，不能直视。蝶窦中隔多为一个完整的骨性隔，呈矢状位，多不在中线而偏于一侧；少数有2个主隔。蝶窦外侧壁与视神经和颈内动脉关系密切，视神经管隆突位于蝶窦外侧壁上部，颈内动脉隆突位于蝶窦外侧壁的鞍底下部。垂体下方的蝶窦顶壁为鞍底，鞍底呈球形隆起或平坦，骨质厚薄不均，前下壁较薄，平均为0.9 mm。蝶窦两侧为海绵窦，两侧海绵窦间有前、后海绵间窦相连，在鞍底硬膜间可有下海绵间窦，10%的个体前、下海绵间窦融为片状，造成经单鼻孔蝶窦手术时进入困难。

2 术前评估

2.1 肿瘤质地评估 垂体腺瘤的质地反映其纤维化程度，胶原含量则是重要的评估手段，但目前仍无一种完全有效的检查可以在术前准确地判断出垂体腺瘤的质地。胶原含量的多少渐成为垂体腺瘤质地的衡量标准，这与其他纤维化疾病相同[3]。根据CT值通常不能估计肿瘤的软硬。MRI在术前预测腺瘤质地方面有重要作用，肿瘤质地与T1WI无相关性，但肿瘤在MRI T2W像上呈短信号者质地通常较坚韧，T2像信号越高则肿瘤质地越软，T2像呈高信号说明肿瘤组织含水量多。

2.2 肿瘤的侵袭性评估 肿瘤侵袭性是预测手术效果的重要因素。垂体腺瘤呈侵袭性意味着肿瘤残存的概率增加，是垂体腺瘤复发的主要原因之一。CT可较好显示骨性结构，水平位与冠状位骨窗位可提示侵袭性垂体腺瘤对骨质破坏的程度。MRI是判断肿瘤侵袭性的重要方法，而高磁场MRI （3 T） 在判断垂体腺瘤侵袭性方面更胜一筹[4]。MRA可判断颈内动脉的位置、通畅程度及与垂体腺瘤的关系。对于侵袭性垂体腺瘤的发生率，手术发现与鞍底硬膜病检的结果不一致；Meij等[5]研究发现：组织学证实有硬膜侵袭的192例病人中，26%在术中未发现侵袭。

3 手术方法

3.1 术前准备 手术前应把蝶鞍薄层冠状CT扫描作为常规检查方法，以帮助确定蝶窦气化程度及分型。

3.2 麻醉和体位 采用经口咽气管插管全麻。病人仰卧位，头部抬高约15°~20°，前额与下颌线保持水平。

3.3 鼻腔处理 术前3 d应用抗生素滴鼻液，术前1 d修剪鼻毛，清洁消毒鼻腔 （多用碘剂消毒鼻黏膜）。为减少鼻黏膜出血，过去习惯应用血管收缩剂，但其可增加术后出血机会，故现已不主张采用。选择肿瘤生长偏向的对侧鼻腔入路，将扩张器置于术侧鼻孔开口处，缓慢逐渐撑大，以避免快速扩大将鼻孔撕裂，再将扩张器插入鼻孔深处，直抵蝶窦前壁。扩张后蝶窦前壁与鼻中隔根部转折处黏膜即撕裂离断，鼻中隔连同其表面黏膜同时被推向对侧。

3.4 进入蝶窦 犁骨或蝶嵴是蝶底中线标记[6，7]。蝶窦口也是一个重要的解剖标记，术中先探查寻找蝶窦开口。若找不到蝶窦开口，则寻找后鼻孔，将扩张器下缘置于后鼻孔上方10~15 mm 处，电凝同侧黏膜裂口并侧翻，推开对侧后鼻中隔黏膜，扩张器推至蝶窦前壁并撑开。将蝶窦开口黏膜部分剥离扩大，充分显露骨性蝶窦开口及前壁，以蝶窦开口为骨性标志打开蝶窦前壁。蝶窦前壁开窗时，上界勿超其双侧蝶窦开口连线，以免破坏蝶上筛房，损伤包绕其内的视神经或造成脑脊液鼻漏[8]。打开蝶窦后显微镜下可见正前方的蝶鞍，确认鞍底及中线位置或肿瘤的中心位置，蝶鞍的开窗范围从鞍结节到鞍底、两侧海绵窦之间，并常以鞍底前壁和下壁转折处为中心。有时为了彻底切除肿瘤，必须尽量扩大鞍底骨窗以暴露手术视野，但要特别注意把握方向和力度，过度向两侧或向前、向后，均可能造成海绵窦、脑干等重要结构损伤或严重脑脊液漏。

3.5 肿瘤切除 穿刺鞍底硬膜，确认为非出血性疾病后，“十”字形切开硬膜，电凝边缘止血，此时可见肿瘤。如为微腺瘤，则需借助术前MRI提示的具体位置予以辨别。肿瘤组织多呈灰白色，用环形刮匙刮除肿瘤组织，先从鞍底方向切除肿瘤，再向鞍内侧方、上方切除肿瘤。如果瘤体经鞍膈孔突向鞍上，则先在鞍下周边切除，再向鞍膈及鞍上切除肿瘤。较大腺瘤切除后，可见薄的垂体组织及蛛网膜陷入鞍内，其中间上突部分为垂体柄附着处，手术中切忌牵拉垂体柄。在鞍内刮吸、切除肿瘤动作要轻柔，避免损伤海绵窦、鞍膈、鞍上重要脑组织以及神经、血管。

3.6 蝶窦及鞍底的处理 肿瘤切除后鞍窝内用止血纱布或明胶海绵填塞止血，不必完全封闭鞍底缺口，以便有效引流。据文献报道，只要术中不破坏瘤体上方蛛网膜结构，则在肿瘤残腔内填塞明胶海绵即可[9]。术中发现脑脊液流出时应一次性修补鞍底及漏口[10]，否则可旷置，蝶窦一般保持开放状态。检查鼻腔止血情况，复位鼻中隔和黏膜，油纱条填塞鼻腔，保留后鼻孔通畅。

4 手术并发症及其处理

　 熟悉经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除手术相关解剖，掌握术中操作要点，垂体腺瘤的手术均能获得满意临床效果，但仍存在发生并发症的可能。

4.1 鼻面并发症 主要有面部疼痛、上唇麻木、嗅觉减退、鼻腔堵塞等[11]。

4.2 蝶窦及鞍底并发症 常见蛛网膜下腔出血、血管痉挛及脑脊液鼻漏等。蛛网膜下腔出血多系蝶鞍内压力较高而肿瘤质地较软，切开鞍底硬膜后肿瘤迅速膨出，瘤壁下塌过快而导致附着其上的穿支动脉破裂出血。因此，术中切开鞍底硬脑膜时切口应从小逐渐扩大，肿瘤膨出时用棉片控制速度。近年来随着显微神经外科技术水平的日益提高，脑脊液鼻漏的发生率逐渐下降。术中要避免撕裂鞍膈及蛛网膜，处理好肿瘤与鞍膈的关系。术后发生脑脊液鼻漏，可嘱病人平卧休息，禁止鼻孔填塞，防止脑脊液逆流引起颅内感染，一般大多可自愈。严重的脑脊液鼻漏，可尽早行腰池引流。

4.3 鞍内、鞍上及鞍旁并发症 颈内动脉损伤可能引起致命性大出血，毗邻关系变异通常是发生这种损伤的解剖学因素之一。因此，术前应充分了解病人的影像解剖学资料，分析颈内动脉与蝶窦的解剖毗邻关系。术中一定要掌握侧方暴露的范围，注意鞍底骨窗不宜过大。部分病人术后可出现视力进行性下降，一般多为术区出血，不适当的填塞物压迫神经，或颅内压增高，视神经血管痉挛和空蝶鞍等所致。若术中将蝶上筛房误认为蝶窦打开，常损伤视神经，造成视力下降 （一般不呈进行性发展），因此必须仔细分辨。尿崩是经单鼻孔蝶窦垂体腺瘤切除术后最常见的并发症。术中用双极电凝在低功率输出下依次电凝瘤周结构，行垂体腺瘤扩大切除术，不但有助于提高垂体微腺瘤的手术治愈率，而且还可显著减少尿崩的发生及尿崩的程度。若发生尿崩，应即刻给予双氢克尿噻或弥凝等药物治疗，并注意纠正水电解质紊乱。

孙炜等[12]报道经单侧鼻腔蝶窦入路切除1 152例垂体腺瘤，术后病死率0.2%；脑脊液鼻漏的发生率为2.7%，1.8%自行停止，0.8%行腰穿置管引流，0.2%经2次手术修补；尿崩的发生率为4.7%，4.1%为一过性，0.6%为持久性；其他并发症如眼球运动神经损伤、脑膜炎、鞍内血肿、脑损伤等的发生率为0.1%~0.2%。

5 手术入路的优缺点

5.1 手术优点 经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤，不需做任何切口，符合正常的生理解剖特点，手术路径短，可避免鼻中隔穿孔，损伤较小，可明显缩短手术时间；避免了经颅手术时对额叶、视神经、嗅神经等的损伤，不易伤及丘脑下部。经单鼻孔蝶窦入路手术效果及术后并发症的发生率与经唇下入路相当，但术后病人痛苦小，恢复快[11，13]。显微镜下可以完全切除质地柔软且不向海绵窦两侧生长的肿瘤，尤其是切除微腺瘤时，可避免传统经额下入路造成垂体柄损伤的可能。手术在鞍膈下操作，不直接接触视神经和视交叉，即使肿瘤不能全切除，也可缓解对视神经的压迫，为再行经颅手术切除肿瘤创造条件，挽救视力。

5.2 手术缺点 显露范围较小，有可能偏离中线；手术空间相对狭小，需使用专用手术器械；对一些不能直视的解剖结构难以观察；如果肿瘤太大且质地坚韧，或术中出血汹涌，完整切除较困难。手术显微镜存在单管状视野限制，可能导致术野暴露不足，对于侵入鞍上、鞍旁的腺瘤存在手术盲区；在达到较深的术野时，显微镜光源亮度有很大衰减，术野清晰度减弱。与经颅入路相比，术后易出现脑脊液鼻漏。

6 总结与展望

　　 经单鼻孔蝶窦入路手术切除垂体腺瘤是一种安全、有效的方法，超过95%的垂体腺瘤可经此入路手术并获得有效的治疗[14]。但由于操作空间狭小，要求术者熟知局部的相关解剖，并具有丰富的显微外科手术技巧及经验，准确掌握手术适应证和禁忌证，确保手术效果，避免并发症的发生，提高术后生活质量。显微外科的发展和新近越来越多开展的神经外科导航技术、内镜辅助和术中MRI等的应用等，将使手术安全性和手术效果不断提高。