鞍区肿瘤术后单纯性尿崩症的分析及处理

作者:郭剑峰,王占祥,谭国伟

    作者单位：福建医科大学附属厦门市第一医院神经外科， 福建　 厦门　 361000         【摘要】  目的 探讨鞍区肿瘤术后单纯尿崩症的发生特点及处理原则。 方法 回顾性分析53例鞍区肿瘤病人术后并发单纯性尿崩的临床特点及治疗原则。 结果 术后尿崩呈暂时型48例 （90.5%），三相型3例 （5.7%），持续型2例 （3.8%）。因严重尿崩死亡1例 （1.9%）。余病人随访6个月，尿崩症痊愈48例 （90.5%），永久性尿崩4例 （7.6%）。 结论 尿崩症的发生类型与手术方式、肿瘤大小等相关。选择适当的手术方式，术后严密监测尿量和血电解质，积极纠正水、电解质紊乱，是处理尿崩症的关键，其可以有效降低手术病死率。

    【关键词】  鞍区肿瘤 尿崩症 手术后并发症

    1.1    对象    自2002年1月~2006年3月，我科手术治疗鞍区肿瘤129例，其中53例 （41.1%） 术后并发单纯性尿崩症。53例中男21例，女32例；年龄8~64岁，平均40.2岁。病理分类：垂体瘤37例，颅咽管瘤11例，鞍结节脑膜瘤2例，蝶骨嵴内1/3脑膜瘤1例，第三脑室前部生殖细胞瘤、胶质肉瘤各1例。术前尿崩39例。

    1.2    术前准备    除1例外，术前均行内分泌检查，视力、视野检查，血、尿常规和电解质及渗透压、尿比重等检查。除神经外科手术常规准备外，均在术前3 d进行激素替代疗法，予氢化可的松100~200 mg/d加入生理盐水中静脉滴注；拟行经鼻蝶窦入路手术者行鼻腔准备。

    1.3    手术方式    本组对3例鞍结节脑膜瘤、蝶骨嵴内1/3脑膜瘤病人分别行经额下、翼点、改良翼点入路手术；对垂体瘤行经鼻蝶窦入路29例，累及鞍上8例行经额下、翼点入路；对13例颅咽管瘤、第三脑室前部肿瘤行经纵裂终板入路。

    1.4    术后处理    术后严格监测每小时尿量、尿比重及24 h出入液量，同时密切监测血电解质。手术当天及术后第1天复查血电解质1次/ 6~12 h，如无尿崩症发生，其后改为复查1次/ 1~2 d；如发生尿崩症，则根据情况随时复查。术后输液必须依据电解质情况及时调整，除血钠外，还需维持钾、钙、糖在正常水平。术前癫者予抗癫药物治疗。

    2    结    果

    将术后尿崩症分为四种类型[1]：①暂时型：多尿持续1~7 d；②三相型：持续1~7 d后出现24 h至数天的缓解，然后持续尿崩；③持续型；④部分性：多尿2~3 d后持续几天出现总尿量相对减少。本组术后尿崩呈暂时型48例 （90.5%），三相型3例 （5.7%），持续型2例 （3.8%）。术后电解质紊乱29例 （54.7%），其发生原因主要是尿崩症发生后处理不当所致。1例 （1.9%） 儿童颅咽管瘤术后尿崩并发电解质紊乱，中枢性高热，癫发作，抢救无效死亡。余病人随访6个月，尿崩症痊愈48例 （90.5%）；永久性4例 （7.6%），其中3例尿崩早期得到缓解，但1个月后仍需药物维持。

    3    讨    论

    尿崩症产生的原因主要是由于垂体后叶、垂体柄和下丘脑核团 （视上核和室旁核） 损伤，抗利尿激素 （ADH） 分泌不足或缺乏，血ADH降低，导致肾脏不能将过滤液内的水分及时回吸收，尿液不能浓缩，形成1.001～1.005的低比重尿，尿渗透压达300 mOsm以下，低于血浆渗透压 （可升高达300 mOsm以上），病人尿量增多，每天达3 000～5 000 ml以上。严重者可导致脱水，血压降低，甚至休克死亡。

    术后尿崩症发生原因：①暂时型：可能是暂时性的下丘脑功能紊乱所致，随局部脑水肿的消除而好转。②三相型：常见于垂体柄损伤或切断，第二相正常的尿液排放机制是储存于垂体后叶的ADH释放的结果；国外尚有“三相性”MRI改变的报道[2]。③持续型：见于广泛性下丘脑和垂体柄高位损伤。④部分性：其机制是部分性ADH缺乏。

    尿崩症分为轻度和重度，前者的尿量在3 000～5 000 ml/24 h，后者则在5 000 ml/24 h以上。重度尿崩症恢复缓慢，部分病例为永久性尿崩症。轻度尿崩症为视上核和室旁核轴突所在的垂体柄受损所致，而重度尿崩症和永久性尿崩症为ADH分泌神经元胞体本身 （主要位于第三脑室底的视上核和室旁核） 受累所致[3]。文献报道[4]视上核内存活的大神经元细胞数目若超过20%，则能完全代偿而不会出现永久性尿崩症。

    尿崩症的治疗目的是减少尿量排出，补充液体丢失，维持正常的血浆渗透压。我们体会，在治疗尿崩症时应注意以下几点：①严密监测尿量。术后严格监测每小时尿量、尿比重及24 h出入液量，尤其是夜间出入液量更应严格按时记录，因为在夜间更容易出现严重的水电解质紊乱。②密切监测血电解质，1～2次/d。③清醒病人可口服5%葡萄糖溶液或淡水，轻度尿崩症的昏迷病人可予鼻饲淡水，昏迷或渴感减退者必须经静脉给予低渗液体，量出为入。④如果尿量大于300 ml/h或5 000 ml/d以上 （需排除使用甘露醇后正常的尿量增加及血糖、血尿素增高引起的渗透性利尿，以及需限制补液量的儿童、老人及心脏病病人）， 可考虑使用垂体后叶素，首剂5 U皮下注射，一次有效剂量能控制尿量至50～100 ml/h，持续约8 h；控制不理想时，可追加剂量。一般数天后，病人对垂体后叶素将产生部分耐受，剂量达10 U × 4次/d仍不能控制尿量时，不再加量。必须注意的是，垂体后叶素用量不足可致脱水，用量过大可造成医源性ADH分泌不当综合征 （SIADH）。⑤弥凝 （醋酸去氨加压素） 是目前十分有效的抗利尿剂[5]，垂体后叶素效果不理想时可改用弥凝，首剂1～2 μg肌肉注射。1周后如尿量控制较理想，可改用弥凝片剂口服，0.1 mg × 3次/d。也可用长效尿崩停0.15 ml肌肉注射。

    总之，尿崩症的发生类型与手术方式、肿瘤大小等相关。本组病例以暂时型尿崩为主，多为经蝶入路手术的病人。而病变较大和术前已有尿崩者，尤其是病变部位累及视丘下部者容易发生永久性尿崩症。选择适当的手术方式，尽可能减少术中脑损伤，术后严密监测尿量和血电解质，积极纠正水、电解质紊乱，是处理尿崩症的关键因素，可有效降低手术病死率。对于永久性尿崩的病人，采用抗利尿激素的替代治疗有效且可行。

【参考文献】[1] SHUCART W A, JACKSON I. Management of diabetes insipidus in neurosurgical patient [J]. J Neurosurg, 1976, 44(1): 65-71.

[2] FUKINO K, YAMADA S, OHTA T, et al. Serial MR intensity changes of the posterior pituitary in patients with diabetes insipidus after transsphenoidal surgery for pituitary adenomas: report of two cases [J]. Pituitary, 2003, 6(4): 215- 219.

[3] HONEGGER J, BUCHFELDER M, FAHLBUSCH R. Surgical treatment of craniopharyngiomas: endocrinological results [J]. J Neurosurg, 1999, 90(2): 251-257.

[4] EZRIN C, WEISS M H. Neuroendocrinology [M].//YOUNMANS J R. Neurological surgery. Vol 2. 3 ed. Philadelphia: WB Sunders, 1990: 746-749.

[5] 陈瑛, 宁光, 骆天红, 等. 口服DDAVP治疗中枢性尿崩症临床研究 [J]. 上海第二医科大学学报, 2002, 22(1): 61-63.