枕下经小脑幕入路松果体区肿瘤切除术后脑积水的处理

作者:方陆雄,邱炳辉,黄广龙

    作者单位：南方医科大学附属南方医院神经外科， 广东 广州 510515        【摘要】  目的 总结枕下经小脑幕入路松果体区肿瘤切除术后产生脑积水的原因及处理经验。 方法 对11例术后脑积水病人的临床资料进行总结分析。8例脑积水出现在术后2周以内，定为早期脑积水，其中7例进行脑室外引流，引流时间5~8 d；3例脑积水出现在术后2周以上的放疗期间，定为迟发性脑积水，均行脑室镜下第三脑室底造瘘术。 结果 松果体区肿瘤术后脑积水病人占同期松果体区肿瘤手术的16.2%。7例经脑室外引流治疗的早期脑积水病人恢复良好，拔除外引流管后无需内引流；1例未行脑室外引流者死亡。3例迟发性脑积水病人症状均缓解，继续放疗，完成计划的照射剂量。 结论 松果体区肿瘤术后脑积水是常见并发症。早期脑积水的主要原因系静脉损伤性脑肿胀，多为暂时性；迟发性脑积水系局部黏连所致，需手术治疗。

   【关键词】  松果体区 脑肿瘤 显微外科手术 脑积水

    Treatment of hydrocephalus after tumorectomy in the pineal region

    via infratentorial supracerebellar approach

    FANG Luxiong, QIU Binghui, HUANG Guanglong, et al

    Department of Neurosurgery, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China

    Abstract:  Objective　 To summarize the causes and experiences about treatment of hydrocephalus after tumorectomy in the pineal region via infratentorial supracerebellar approach (Krause approach).  Methods  Clinical data from 11 cases of hydrocephalus after tumorectomy in the pineal region via Krause approach were analyzed and summarized. Hydrocephalus was divided into early-stage group with 8 cases in which hydrocephalus occurred in 2 weeks after the operation and delayed group with 3 cases in which hydrocephalus occurred 2 weeks later. Seven cases of early stage hydrocephalus received external ventricular drainage for 5 to 8 days. All of the 3 delayed cases were operated for ostomy under ventriculoscope.  Results  Incidence rate of hydrocephalus after tumorectomy in the pineal region was 16.2%. Seven early stage cases treated with external ventricular drainage recovered well without internal drainage after the drainage tube was pulled out, and the one who was not treated by external ventricular drainage died. All the 3 delayed cases had symptomatic relief with continued radiotherapy to accomplish the planed irradiation dose.  Conclusion  The hydrocephalus is a common complication of tumorectomy in the pineal region. Early stage hydrocephalus is caused mainly by venous injured brain edema, and was temporary, and delayed hydrocephalus is due to focal adhesion, which needs to be operated.

    Key words:  pineal region;  cerebral neoplasms;  microsurgery;  hydrocephalus     

　　 我科1998年1月~2006年6月，采用枕下经小脑幕入路手术治疗松果体区肿瘤68例，其中11例 （16.2%） 在术后不同阶段出现脑积水，现对脑积水形成的原因及处理方法探讨如下。

    1    对象与方法

    1.1    临床资料    男8例，女3例。年龄4~21岁，平均12.7岁；病程3 d~11个月，平均2.2个月。以头痛、呕吐、双眼垂直运动障碍、听力下降为主要表现。入院前和术前昏迷各1例，先行脑室外引流治疗。术前CT或MRI示肿瘤直径3~5 cm，均伴中、重度脑积水。病理诊断：生殖细胞瘤3例，非成熟畸胎瘤3例，绒毛膜癌2例，混合型生殖细胞肿瘤2例，松果体母细胞瘤1例。

    1.2    手术治疗    本组均达显微镜下肿瘤全切除。手术采用枕下经小脑幕入路，7例于术中行脑室穿刺引流。肿瘤切除后，部分病人行第三脑室后部开放，可见其侧壁，未开放者行第三脑室后壁造瘘术。术后均拔除脑室外引流管。

    1.3    术后脑积水及处理    术后脑积水均经过至少1次CT或MRI检查确诊。本组按脑积水发生时间不同，以术后2周为界，将其分为早期脑积水和迟发性脑积水两类。本组早期脑积水8例，出现于术后3~6 d，病人表现为意识水平下降甚至昏迷，肢体疼痛反应迟钝，两侧活动幅度不对称等。影像学表现为双侧侧脑室扩大，双侧丘脑后部肿胀，第三脑室缩小或闭塞。其中7例行脑室外引流，引流时间5~8 d；1例予脱水利尿治疗。迟发性脑积水3例，均发生于放疗期间，分别为术后20、38和51 d，以头痛、呕吐、视物模糊等颅高压症状为主要表现，影像学示侧脑室、第三脑室扩大，瘤床类球样扩张。均行脑室镜下第三脑室底造瘘术，术中见第三脑室后部通畅，瘤床周围黏连闭塞。

    2    结    果

    7例经脑室外引流治疗的早期脑积水病人恢复良好，拔除外引流管后无需内引流，仅存在双眼垂直运动障碍，无其他神经功能缺失，于肿瘤切除术后16~31 d开始放疗；另1例早期脑积水病人，术后清醒， 3 d后渐出现昏迷，按深静脉损伤治疗，未行脑室外引流，于术后5 d死亡。3例迟发性脑积水病人经第三脑室底造瘘治疗，术后颅高压症状迅速缓解，均于5 d后继续放疗并顺利完成计划的照射剂量。

    3    讨    论

    松果体区肿瘤位置深在，占据第三脑室后部及大脑大静脉池，可直接堵塞导水管上口或压迫闭塞导水管，造成脑积水。如肿瘤切除不完全，导水管的堵塞压迫不能解除，术后脑积水缓解的可能性较小。即使肿瘤切除完全，导水管也可能因长期压迫黏连而难以通畅。肿瘤切除后行第三脑室后部造瘘，并充分打开瘤床周围蛛网膜，使其与第三脑室相通，重建脑脊液体循环通路，有望减少术后脑积水的发生[1]。本组手术遵循上述原则进行，肿瘤均全切除，且同时行第三脑室后壁造瘘，不存在肿瘤压迫未解除或脑室－脑池未交通问题，说明脑积水的发生还与其他因素有关。

松果体区肿瘤周围静脉系统丰富，部分肿瘤甚至包裹深静脉系统 （图1）。行枕下经小脑幕入路时，深部重要静脉位于术者与肿瘤之间[2]，手术切除肿瘤在各个静脉间隙进行，静脉牵拉压迫甚至损伤难以避免，有时为方便切除肿瘤，常需主动离断一些小的静脉分支。尽管文献报道深静脉特别是基底静脉及其属支与大脑浅静脉间有广泛的吻合交通，具有较强的侧支循环代偿能力[3]，但侧支循环的开放需要一定的时间。深静脉损伤不一定造成永久的神经功能障碍，却不可避免地会造成暂时性的局部脑血流回流障碍[4]。本组术后早期脑积水病人CT或MRI检查均有明显瘤床周围水肿表现，尤以双侧丘脑枕部明显，导致第三脑室后部闭合，脑脊液循环通路再次阻塞 （图2），形成脑积水。这种水肿发生的高峰期为术后3～5 d，持续时间不超过2周，一般在10 d内消退，影像学复查显示没有局部脑梗死表现。我们推断：丘脑水肿与深静脉系统损伤有关，是暂时性的，可以恢复。因此，对早期脑积水病人，不必急于进行第三脑室底造瘘或脑室-腹腔分流，行脑室外引流即可，随着脑水肿的消退，第三脑室后部重新开放，脑积水便可缓解。

    早期脑积水发生时期也是手术创伤反应或脑水肿高峰期，病人常表现为意识水平下降甚至昏迷，肢体不完全瘫痪，应及时进行影像学检查以除外颅内血肿，明确诊断，并果断地行脑室外引流。值得注意的是，松果体区肿瘤病人术前大多伴有脑积水，术后即使出现脑积水，脑室扩大的程度也不一定超过术前水平。对此，临床上容易忽略而仅按深静脉损伤解释病情、处理病人，导致颅高压不能根本缓解。本组死亡的病人即为如此，教训深刻。从术后早期脑积水的预防和处理方面考虑，术后保持脑室外引流5～7 d是合理的。

    迟发性脑积水的影像表现与早期脑积水有所不同，前者不但双侧侧脑室扩大，第三脑室及瘤床也扩大，尤以瘤床类球样扩张为特点；而后者第三脑室及瘤床均缩小甚至闭塞 （图3），说明两者发生脑积水的机制不同。从脑积水发生时间及影像表现考虑，我们推断：迟发性脑积水的形成与瘤床周围蛛网膜黏连有关。脑室镜下见第三脑室后部通畅，瘤床周围黏连闭塞，支持这种推断。对迟发性脑积水的根本解决办法只能是行脑室镜下第三脑室底造瘘或脑室－腹腔分流手术，我们选择前者，其更符合脑脊液循环生理且不会造成肿瘤细胞颅外种植转移。

    总之，松果体区肿瘤术后脑积水是常见并发症，可发生于不同时期，早期脑积水多为暂时性，而迟发性脑积水需手术治疗；如能及时发现，正确处理，效果良好。

 【参考文献】[1] 赵刚, 项威, 许侃, 等. 松果体区脑膜瘤合并梗阻性脑积水的手术治疗 (附2例报告) [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2006, 11(1): 30-31.

[2] 郭智霖, 丁美修. 显微手术切除松果体区肿瘤（附21例报告） [J]. 中国神经精神疾病杂志, 2005, 31(6): 449-450.

[3] 王凡, 姚国刚, 杨顺生, 等. 大脑深部静脉的显微外科解剖与松果体区手术入路的关系 [J]. 中国临床解剖学杂志, 1996, 14(4): 284-286.

[4] KIYA K, SATOH H, MIZOUE T, et al. Postoperative cortical venous infarction in tumours firmly adherent to the cortex [J]. J Clin Neurosci, 2001, 8(Suppl 1): 109-113.