松果体区非肿瘤性囊肿性病变的外科治疗
发表时间：2009-05-25 浏览次数：1019次
作者:张喜安,漆松涛,彭玉平
作者单位：南方医科大学附属南方医院神经外科， 广东 广州 510515 【摘要】 目的 总结松果体区非肿瘤性囊肿性病变的外科治疗经验。 方法 回顾性分析7例有症状的松果体区非肿瘤性囊肿病人的临床资料、手术方法和预后。采用显微手术切除4例，神经内镜囊肿部分切除1例，神经内镜三脑室底造瘘术2例。 结果 术后临床症状均改善或消失，术后随访6个月～3年。随访期间影像学复查松果体区囊肿性病变消失或显著缩小。 结论 松果体区非肿瘤性囊肿性病变的外科治疗，应根据囊肿的性质选择合理的手术方法；本病术后预后好。
【关键词】 蛛网膜囊肿 神经上皮囊肿 松果体区 神经内镜
1 对象和方法
1.1 临床资料 男5例，女2例；年龄5～30岁，平均17.8岁。病程2周～4年。临床表现为颅高压症状和四叠体区压迫症状，包括头痛5例，上视不能2例，恶心、呕吐2例，头晕2例，双下肢无力、行走不稳2例，耳鸣1例，嗜睡2例，浅昏迷1例 （行脑室外引流后清醒）。5例为原发性松果体区囊肿 （蛛网膜囊肿3例，松果体囊肿2例）；2例为松果体区绒毛膜癌全切除术后继发性蛛网膜囊肿，病人分别于术后4周、6周再次出现颅高压症状，影像学检查示术区出现囊性病变伴脑积水，血清学人绒毛膜促性腺激素 （HCG） 呈低水平，且囊肿壁无强化，说明囊肿非肿瘤复发。
1.2 影像学检查 （图1～3） MR检查示松果体区囊肿最大径2.5～6.7 cm，囊壁均无强化；伴导水管受压和幕上非交通性脑积水表现6例。
1.3 手术方法 5例原发性松果体区囊肿中，经枕经小脑幕入路手术大部分切除囊肿3例，幕下小脑上入路术中打通第三脑室和四叠体池、手术大部分切除囊肿1例，行神经内镜囊肿壁部分切除1例。2例松果体区绒毛膜癌全切除术后松果体区囊肿的病人，行神经内镜第三脑室底造瘘术。
2 结 果
术后临床症状完全消失5例；显著改善2例，其中1例仍有上视不能，另1例轻度头痛。随访6个月～3年，均恢复正常工作或学习。影像学复查示松果体区囊肿性病变均消失或显著缩小，6例术前脑积水病例术后均完全缓解。2例松果体区绒毛膜癌术后病人接受放、化疗，肿瘤至今无复发。
3 讨 论
3.1 囊肿类型 松果体区非肿瘤性囊肿包括表皮样囊肿、皮样囊肿、非神经上皮性囊肿 （如蛛网膜囊肿）、神经上皮性囊肿 （如松果体囊肿、胶样囊肿） 等。表皮样囊肿和皮样囊肿属于实质性囊肿，手术策略与其他非肿瘤性囊肿不同，不在本文讨论。松果体区继发性蛛网膜囊肿是术后导水管未恢复通畅，脑脊液通过第三脑室后部和松果体区蛛网膜的开放进入蛛网膜下腔，而术区炎症黏连逐渐形成黏连性蛛网膜炎，脑积水复发，因囊肿与三脑室相通，随脑积水的加重囊肿逐渐扩大。
3.2 手术指征和手术方法 松果体区非肿瘤性囊肿最常见的症状是头痛、四叠体区受压症状及脑积水症状，囊肿通常大于2 cm。无症状性病人只需动态观察，大多不发生囊肿增大的情况。单纯表现为头痛而病变不大，也未引起脑积水的病人，应慎重把握手术指征。Peres等[1]报道了5例因头痛行MR检查发现松果体囊肿的病人，药物治疗头痛有效，随访期间囊肿无增大。因此，松果体区非肿瘤性囊肿的手术指征应为：有可以用病变解释的症状，和 （或） 已伴发脑积水，和 （或） 动态观察囊肿有增大表现。
松果体囊肿和原发性松果体区蛛网膜囊肿的手术原则是打通囊肿与周围的脑室和脑池，理论上造瘘即可。但我们考虑单纯造瘘时，囊肿缩小后造瘘口发生黏连闭塞导致囊肿复发的可能性较大，因此最好部分切除囊壁。国外也有报道采用分期手术，先采用第三脑室底造瘘术缓解脑积水，再考虑切除囊肿，个别病人由于囊肿呈交通性，在第三脑室底造瘘术后囊肿自发缓解，避免了再次手术[2，3]。我们认为，此类病人导水管通常仅单纯受压，解除囊肿压迫后即可缓解脑积水，没有必要分期手术。本组根据囊肿具体特点选择手术方式，当囊肿向后延伸较多 （图2A） 时，其提供的自然通道对内镜手术较便利，否则 （图1A） 选择显微手术。
术后继发性囊肿常与第三脑室相通，单纯行三脑室造瘘即可迅速缓解脑积水和囊肿。从预防角度看，在初次松果体区肿瘤切除术中，充分打开松果体区脑池，形成良好的三脑室、脑池沟通，可减少术后蛛网膜黏连的发生；也有主张在切除松果体区肿瘤的同时行第三脑室底造瘘术，减少再次手术的可能性[4]。
3.3 预后 有症状的松果体区非肿瘤性囊肿病人术后预后良好，复发率很低。Tirakotai等[5]报道9例采用神经内镜行囊肿造瘘加囊壁活检的松果体区囊肿病人，术后随访数个月至10年，仅1例复发。本组7例病人术后均恢复良好，随访期间均无复发。
【参考文献】[1] PERES M F, ZUKERMAN E, PORTO P P, et al. Headaches and pineal cyst: a (more than) coincidental relationship [J]? Headache, 2004, 44(9): 929-930.
[2] DI CHIRICO A, DI ROCCO F, VELARDI F. Spontaneous regression of a symptomatic pineal cyst after endoscopic third-ventriculostomy [J]. Childs Nerv Syst, 2001, 17(1-2): 42- 46.
[3] NIMMAGADDA A, SANDBERG D I, RAGHEB J. Spontaneous involution of a large pineal region hemorrhagic cyst in an infant: Case report [J]. J Neurosurg, 2006, 104(4 Suppl): 275-278.
[4] 熊南翔, 赵洪洋, 王少兵, 等. 手术切除松果体区肿瘤时对合并脑积水的处理及预后 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10(8): 353-354.
[5] TIRAKOTAI W, SCHULTE D M, BAUER B L, et al. Neuroendoscopic surgery of intracranial cysts in adults [J]. Childs Nerv Syst, 2004, 20(11-12): 842-851.
