未破裂颅内动脉瘤

作者:许百男,王芙昱

    作者单位：中国人民解放军总医院神经外科， 北京 100853          【关键词】  颅内动脉瘤 蛛网膜下腔出血 发病率

    1    未破裂动脉瘤的发病率

    文献报道未破裂动脉瘤发病率为2%。Rosenorn等报道未破裂动脉瘤发病率的尸检数据为0.6% （0.1%~2.9%），影像学数据为0.4% （0.18%~6.01%）。Rinkel等报道无特定危险因素成人未破裂动脉瘤的发病率为2%，其中大部分小于10 mm。Ujiie等报道1 612例日本人 （为了检查非动脉瘤疾病而进行造影）未破裂动脉瘤发病率为2.7%。但也有报道认为发病率应为5%。当然这些报道存在一些选择偏倚，尸检和影像学对动脉瘤的诊断标准亦不尽相同。

    2    蛛网膜下腔出血 （SAH） 的发病率

    SAH的发病率各地不同。欧美一般认为每年5~10人/每10万人。芬兰和日本是高发区，来自芬兰的报道为每年16.8人/每10万人，日本的报道分别为每年18.3人/每10万人和11人/每10万人。我国曾被认为是发病率较低的国家，实际情况可能不是这样。

    3    未破裂动脉瘤的自然史

    未破裂动脉瘤的自然史，多数文献报道年破裂率为1%~2.3%。Weibers等报道小于10 mm的动脉瘤年破裂率为0，大于10 mm者为1.7%。Juvela等回顾性随访142例病人，平均随访19.7年，年破裂率为1.3%，10年累积破裂率为10.5%，20年累积破裂率为23%，30年累积破裂率为30.3%。当然该研究存在缺点：病例数少，单中心，大部分病人曾有SAH史，且芬兰为动脉瘤高发区。Akio等回顾来自日本的研究结果，年破裂率约为2.7% （95% CI，2.2~3.3%）。当然值得重视也是带来强烈争论的研究，ISUIA的Ⅰ期研究结果表明：无SAH史的无症状性动脉瘤病人，直径小于10 mm者年破裂率为0.05%，而直径在10~25 mm者和大于25 mm者年破裂率分别为 1%和6%以上。Ⅱ期前瞻性研究结果为：第1组病人 （无动脉瘤性SAH病史） 5年累积破裂率在前循环动脉瘤按大小分别为0% （直径3~7 mm）、2.6%（7~12 mm）、14.5% （13~24 mm）、40% （25 mm以上）。后循环动脉瘤 （包括后交通动脉瘤） 分别为2.5%、14.5%、18.4%、50%。对于直径7~12 mm的动脉瘤，前循环动脉瘤年破裂率为0.5%，后循环为2.9%。该研究Ⅰ期中小于10 mm的动脉瘤年破裂率为0.05%，而Ⅱ期第1组病人 （无动脉瘤性SAH史） 直径3~7 mm的前循环动脉瘤5年累积破裂率为0%，这样的良性病程给干预性治疗带来很大的质疑。

    4    未破裂动脉瘤破裂出血的相关因素

    动脉瘤的大小是未破裂动脉瘤发生破裂的重要因素，动脉瘤越大，破裂率越高。虽然动脉瘤易破裂的危险临界值尚不确定，但一般认为是10 mm，也有认为是7 mm。动脉瘤位置与破裂有关，基底动脉分叉处、前交通动脉及后交通动脉的动脉瘤的破裂率较高，位于海绵窦的动脉瘤破裂率很低。而动脉瘤自身的特点也有影响，例如多叶动脉瘤较单叶者破裂率高，动脉瘤体积的增长与破裂有关，多发动脉瘤的破裂率要高于单发者，但也有认为两者无差别。症状性未破裂动脉瘤常表现为脑神经损害、头痛、癫、栓塞卒中或偏瘫，出血的危险性大于无症状者。高血压和吸烟与动脉瘤的破裂有关，控制高血压和戒烟对预防动脉瘤破裂很有意义。其他因素如：年龄大出血率高，女性较男性易破裂，日本和芬兰等种族的动脉瘤SAH高发，遗传易感性 （例如多囊肾病人等） 等均与破裂相关。

    5    未破裂动脉瘤的治疗

    5.1    手术治疗    开颅手术夹闭动脉瘤是有效的处理方法，动脉瘤完全夹闭后几乎不会复发。大量的文献报道未破裂动脉瘤的手术病死率为3%，伤残率为7%。在ISUIA研究中，伤残率包括了认知障碍，所以伤残率较以往的报道高，30 d的病死率为2.1%，1年的病死率为3.3%；30 d的伤残率不包括认知障碍为11.9%，包括认知障碍为22.6%；1年的伤残率不包括认知障碍为6.8%，包括认知障碍为19.4%。从这些数据可以看出，如果不考虑认知障碍等因素，1年的病死率 （3.3%） 和伤残率 （6.8%） 与其他研究结果相似。最近报道手术夹闭结果更好一些，Ali等报道手术相关的病死率为0.82%，手术相关的永久性伤残率为3.44%，暂时性手术相关的轻度伤残率为7.7%。而术后复发率或再出血率对于评价治疗效果也非常重要，但这方面的报道较少，Lozier等报道手术夹闭后的年出血率为0.18%，其中完全夹闭者为0%，David等报道手术夹闭后 （无残留） 影像学复发率为1.5%。

    5.2    手术治疗的影响因素

    5.2.1    医院的水平和医生的经验：    收治动脉瘤多的医院比收治动脉瘤少的医院的病死率和伤残率均要低得多，经验丰富的医生手术效果要好。

    5.2.2    病人年龄：    70岁以上的病人有较多的并发症。ISUIA报道：50岁及以上病人的相对危险度为2.4 （95% CI，1.7~3.3，P ＜0001），60~70岁危险度明显增加，可能与高龄者临床状况不佳及动脉粥样硬化有关。

    5.2.3    动脉瘤特点：    ①大小。ISUIA报道直径大于12 mm的动脉瘤病人预后不佳的相对危险度为2.6。Solomon等研究结果显示：伤残率和病死率分别为0% （＜10 mm）、6% （10~25 mm）、20% （＞25 mm）。在巨大动脉瘤中，仅60%进行了手术夹闭，大于10 mm者85%进行了夹闭，小于10 mm者93%进行了夹闭，术后造影示90%小动脉瘤完全夹闭，54%巨大动脉瘤完全夹闭。大动脉瘤导致预后不佳的原因可能为宽颈、瘤内血栓、瘤颈和顶部的粥样硬化及大动脉瘤周围的小穿通支。②指向。后指向的基底动脉分叉处动脉瘤和后上指向的前交通动脉瘤的手术风险性大。③宽颈 （＞5 mm）、粥样硬化、瘤颈和顶部钙化。这些动脉瘤需瘤颈重建取栓、多次调整瘤夹，动脉瘤累及附近小穿通支或分支等均会增加手术危险。④位置。后循环动脉瘤较前循环者预后差，后上指向的前交通动脉瘤、床突段和海绵窦段的颈内动脉动脉瘤有较高风险。

 5.3    介入治疗    介入治疗的病死率和伤残率要低一些，但存在完全栓塞率不高 （一般认为是50%），再复发率和再出血率较高以及缺少长期随访结果等问题。Luigi等报道病死率为0.6%，永久伤残率为7%，年出血率为0.9%。Brilstra等报道病死率和致残率为3.7%，54%动脉瘤一次性完全栓塞。Lozier等研究后循环动脉瘤的治疗结果，治疗过程相关的并发症发生率为12.5%，伤残率为5.1%；治疗过程相关的病死率为1.4%，30 d的病死率为6.7%，总的病死率为9.8%。动脉瘤完全栓塞率为47.6%，次全栓塞 （90%~99%） 率为43.4%，不全栓塞率为9%。栓塞后的每年SAH率为0.8%。Johnston等报道栓塞后每年的迟发破裂率为0.6%~2%。Raymond等报道栓塞后动脉瘤的复发率为20.7%。Asgari等报道完全栓塞的动脉瘤年再出血率为0.9%，而完全夹闭的动脉瘤年再出血率为0.4%。

    5.4    血管内治疗的影响因素    导入时血管过于迂曲，瘤颈伴发子瘤，直径小于3 mm者不适合进行血管内治疗。载瘤动脉参与动脉瘤的构成更适合行手术治疗，除非应用球囊或支架进行再塑形。而与球囊辅助栓塞技术操作有关的并发症要高于常规栓塞。部分栓塞的动脉瘤，因为弹簧圈移位或受压造成动脉瘤复发。栓塞后，动脉瘤是否内皮化 （尤其对于宽颈动脉瘤） 将影响其长期效果。部分栓塞的大动脉瘤和巨大动脉瘤可能增加出血率。对于具有占位效应的动脉瘤，栓塞后并未解决占位效应。术者经验也非常重要。

    5.5    保守治疗    当治疗风险大于自然破裂风险的时候，观察可能是个好选择。如选择观察治疗，降低破裂风险非常重要，如戒烟、控制高血压和动脉硬化等。

    5.6    手术与介入治疗的比较    ISUIA的Ⅱ期前瞻性研究结果：第1组 （无SAH） 经手术夹闭1年后病残率和病死率为12.6%，血管内治疗为9.8%，相对风险降低22.3%；第2组 （有SAH） 经手术夹闭1年后病残率和病死率为10.1%，血管内治疗为7.1%，相对风险降低29.7%。ISAT （International subarachnoid aneurysm trial） 的研究中，介入治疗后2个月和1年的病残率分别达26.1%和23.5%。手术治疗后2个月和1年的病残率分别达36.9%和30.9%。介入治疗后影像学随访881例，完全栓塞率66%，次全栓塞或部分瘤颈残留率26%，不全栓塞率8%。手术后随访450例，完全夹闭率82%，瘤颈残留率12%，不全夹闭率6%。随访3 258例行栓塞治疗的病人，平均随访期4年，再出血7人；3 107例手术治疗，再出血2人。这两种治疗手段各有优势，而且对于血管内治疗的研究，大多存在一定的缺点：样本量小，选择偏倚，随访期短，尤其是长期疗效尚不确定等。正如前所述，介入治疗的完全栓塞率低，栓塞后的再出血率、再通率较高，尚需要长期随访结果。因此目前确定哪种治疗手段更优还为时过早，需进一步研究。最重要的还是对病人进行个体化治疗。

    6    未破裂动脉瘤治疗的决策

    治疗未破裂动脉瘤时要考虑动脉瘤的自然史、干预治疗的病死率和伤残率，这样选择治疗方案才有意义。当治疗风险和自然破裂的风险相当时，如基底动脉顶部的巨大未破裂动脉瘤，手术风险和自然破裂的风险相当，那么应考虑这种风险是立刻出现还是需要一段时间才出现，病人的状况和术者经验也很重要。

    Chang等研究显示对于40岁的病人，手术治疗可以延长生命3.9年，50岁为2.4年，60岁为1.3年，70岁为0.6年。Leblanc等假设每年破裂率为2%，手术的病残率为7%，动脉瘤破裂的病残率为73%，在这些假设基础上，每19年的生命预期可获得1年的有效生命，可应用于64岁的男性和68岁的女性。King等分析发现：当手术致残率＜4.1%、病死率＜1%、病人预期寿命＞13年且生活质量因未破裂动脉瘤受到有害影响时，手术才有意义。

    目前对于未破裂动脉瘤的治疗决策获得了一些共识，如2000年美国心脏协会的关于未破裂动脉瘤的治疗指南，至今仍具有重要的参考价值。对于选择手术还是介入治疗，有些已有定论：例如大脑中动脉采用手术夹闭，而海绵窦段多采用栓塞。

    对于小的、无症状的、无SAH史的未破裂动脉瘤，是否选择保守治疗？Weir教授持反对意见，他认为美国每年大约15 000例病人的SAH来自于小于7 mm的动脉瘤，其中大部分动脉瘤是未破裂的、单发的、无症状的，甚至破裂前是很小的。如果将每年这部分小的破裂动脉瘤加到ISUIA的试验，那么小动脉瘤的破裂率将高达7%~14%。同时分析了ISUIA研究中的诸多不足：①ISUIA的Ⅱ期研究中：某些前循环动脉瘤 （小于7 mm） 的5年破裂率为0，说明这些位置的小动脉瘤是安全的，但在破裂动脉瘤临床资料中，这些位置的动脉瘤占35%~50%，其中包括很高比例的小动脉瘤。在病理资料中，这些位置的动脉瘤破裂率也高于未破裂动脉瘤。②ISUIA的Ⅱ期研究将后交通动脉瘤从前循环动脉瘤分出来无生理依据。③ISUIA的Ⅱ期研究存在选择偏倚，ISUIA Ⅱ期中前交通和大脑前动脉瘤仅占10.3%，且随访时间短。④ISUIAⅠ期的部分研究结果与Ⅱ期矛盾。人们常会首先考虑手术的危险性，但对于40岁有37年生命预期或60岁有多于20年生命预期的人，保守观察动脉瘤增大到危险体积的方案是有限的，因为一些动脉瘤不增大就已经破裂，增大是不可预见的。而且对于小的、无症状的动脉瘤应考虑病人的心理因素，是否能承担危险，这种心理压力会不会影响他们的生活质量。Weibers教授则持支持意见：他认为通过研究破裂动脉瘤病人并不能了解有关未破裂动脉瘤的自然史。并且ISUIA的Ⅰ、Ⅱ期研究及其他研究结果得出的结论不支持手术或介入等干预治疗，因为这些未破裂动脉瘤自然史的数据与干预治疗的病死率和伤残率相比差别很大。Johnston等在进行效益评价后认为：对于小的、无症状、未破裂、无SAH动脉瘤如手术或介入治疗可能会加重临床症状，因此既无效也无价值。

    对于小动脉瘤不能只考虑大小，其他因素也很重要：病人的意愿、生命预期、伴发疾病、动脉瘤数目、位置、形态、动脉解剖特点、动态观察动脉瘤的改变、症状性 （急性或进展性的） 小动脉瘤，有动脉瘤或SAH家族史，吸烟史和医生的经验。如何决策应具体分析。目前有关未破裂动脉瘤的自然史及手术和血管内治疗效果等方面的系列研究均存在着试验设计的问题：病例及治疗选择偏倚，病例样本量小，随访时间短等。

对于未破裂动脉瘤的治疗，我们有以下几点建议：①在我国进行有关未破裂动脉瘤的流行病学研究只有知道我国未破裂动脉瘤的自然史，才有治疗依据。②治疗个体化，建立由神经外科医师、介入治疗医师以及放射科医师组成的团队来评价每一个病人，对决定治疗策略更合理。③每位医师在根据个人经验处置时，分析和参考现有的流行性病学数据和资料是有益的。④建立动脉瘤治疗中心，将复杂动脉瘤病人送往动脉瘤治疗中心进行诊治，可提高救治率。