老年人颅内动脉瘤外科治疗的临床研究

作者:王芙昱,许百男,余新光

    作者单位：中国人民解放军总医院神经外科， 北京 100853          【摘要】  目的 研究老年颅内动脉瘤的临床治疗特点。 方法 回顾性分析67例60岁以上的颅内动脉瘤病人的临床资料。依据出院时GOS评分将预后分为良好 （4～5分） 和差 （1～3分），分别探讨年龄、姓别、治疗手段 （手术和介入）、术前Hunt-Hess分级、高血压史、冠心病史、动脉瘤部位、大小、数量等因素的影响。 结果 GOS评分预后良好50例，差17例。中位住院时间手术治疗 （19 d） 明显长于介入治疗 （11 d），差异具有统计学意义 （P ＜ 0.05）。单因素分析显示术前Hunt-Hess分级与预后相关 （P ＜0.05）。多因素的Logistic回归分析结果显示只有术前Hunt-Hess分级及动脉瘤部位与预后相关 （P ＜0.05），而与其他因素无关 （P ＞0.05）。 结论 术前Hunt-Hess分级低 （0～2级） 的老年动脉瘤效果良好，而高级别 （3～4级） 死亡率和伤残率仍较高。动脉瘤部位是影响预后的重要因素。在本组病例中，手术和介入的治疗效果未见明显差异。

   【关键词】  颅内动脉瘤 老年人 神经外科手术

    A clinical research on the surgery of intracranial aneurysms in elderly patients

    WANG Fuyu, XU Bainan, YU Xinguang, et al

    Department of Neurosurgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

    Abstract:  Objective  To study the clinical characteristics of intracranial aneurysms in elderly patients.  Methods  Clinical data from 67 patients older than 60 years with intracranial aneurysms were analyzed retrospectively. The patient's outcome at discharge according to the Glasgow Outcome Scale was divided into two categories: favorable (4～5 grades) or unfavorable (1～3 grades). Those factors that might influence the outcome were evaluated, including gender, age, therapeutic tool (open surgery or endovascular treatment), preoperative Hunt-Hess grades, history of hypertension, history of cardiovascular disease, location, size and number of aneurysms.  Results  Glasgow Outcome Scale was favorable in 50 cases and unfavorable in 17 cases. The median time in hospital for the open surgery (19 days) was significantly longer than that of endovascular treatment (11 days) (P<0.05). The preoperative Hunt-Hess grades and the outcome was consistent in the univariable analysis (P<0.05). The results of multiple Logistic regression analysis showed that the preoperative Hunt-Hess grades and location of aneurysms were correlative with the outcome (P<0.05).  Conclusion  The elderly patients with good Hunt-Hess grades (0～2) have favorable outcome. However, in those with high Hunt-Hess grades (3～4), morbidity and mortality rates remain high. The location of aneurysms is important factor for the outcome. In our patients, there is no significant difference in outcome between open surgery and endovascular treatment.

    Key words:  intracranial aneurysms;  aged;  neurosurgical procedures        脑血管病是常见病，也是老年人主要死亡因素之一。2000年5月~2006年4月我院收治60岁以上的颅内动脉瘤病人67例，现报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    临床资料    男23例，女44例，女∶男为1.91∶1；平均年龄 （66.6 ± 5.0） 岁；其中破裂动脉瘤49例。高血压病史38例，冠心病病史17例。临床表现为蛛网膜下腔出血 （SAH），未破裂动脉瘤表现为头痛、头晕、脑神经障碍，或由体检发现。排除标准：保守治疗者和Hunt-Hess 分级5级者。

    1.2    影像学资料    均经脑血管造影或CTA、MRA等明确诊断。动脉瘤部位：颈内动脉39例，大脑前动脉和前交通动脉14例，大脑中动脉7例，椎基底动脉7例。动脉瘤大小：≤1 cm者44例，1.1～2.4 cm者15例，≥2.5 cm者8例。动脉瘤数量：单发50例，多发17例。

    1.3    治疗方法    在无手术禁忌证并征得病人和家属同意的情况下，尽早 （72 h内） 进行治疗。综合病人术前状态、伴发疾病、动脉瘤大小、位置、形态及病人和家属的意愿来决定选择手术还是介入栓塞治疗。部分病人因介入栓塞未能进行而改行开颅手术治疗。采用手术和介入联合治疗的病人，按先进行的治疗手段进行整理归类。Ⅱ期治疗者，按Ⅰ期治疗资料整理。

    1.4    预后及相关因素    预后根据病人出院时GOS评分，分为：良好 （4～5分），差 （1～3分）。动脉瘤部位分为4组：颈内动脉、大脑前动脉和前交通动脉、大脑中动脉、椎基底动脉。动脉瘤大小分为3组：≤1 cm，1.1～2.4 cm，≥2.5 cm。动脉瘤数量分为2组：单发，多发。病人术前Hunt-Hess分级分为3组：0级，1～2级，3～4级。治疗手段分为2组：手术，介入。其他因素包括：性别、年龄、高血压病史及冠心病史。分别统计手术和介入治疗的住院天数。

    1.5    统计方法    t检验及秩和检验分析定量资料，χ2检验和Fisher精确检验分析定性资料。应用Logistic回归分析下列因素与预后的关系：性别、年龄、术前Hunt-Hess分级、高血压史、冠心病史、动脉瘤部位、动脉瘤大小、动脉瘤数量、治疗手段。统计软件应用SPSS 12.0，以P ＜0.05为差异具有统计学意义。

    2    结    果

预后良好50例，（其中破裂动脉瘤35例，良好率71.4%；未破裂动脉瘤15例，良好率83.3%），差17例 （其中死亡4例，病死率8.2%；均为破裂动脉瘤） （表1）。手术38例：良好28例 （73.7%），差10例 （26.3%）。介入29例：良好22例 （75.9%），差7例 （24.1%）。中位住院时间：手术治疗为19 d，介入治疗为11 d。

    单因素分析 （表2） 显示：本组病人术前Hunt-Hess分级与预后相关 （P ＜0.05），随级别增高，预后变差；其他因素与预后无关 （P ＞0.05）。手术治疗的住院天数多于介入治疗，有明显差异，秩和检验：u = 4.948，P = 0.000。多因素Logistic回归分析 （表3） 显示：本组病人术前Hunt-Hess分级、动脉瘤部位与预后相关 （P ＜0.05），其他与预后无关 （P ＞0.05）。

    3    讨    论

    3.1    术前Hunt-Hess分级    本组结果显示：术前Hunt-Hess分级是决定预后的最重要因素，这与其他研究结果一致。Yano等[1]对80岁组的老年动脉瘤研究显示，Hunt-Hess分级Ⅱ级以上者预后均较差。其他研究亦显示在Hunt-Hess分级高的老年病人中只有22%预后良好，而在Ⅰ~Ⅱ级中，老年动脉瘤病人可获得良好效果[2-4]。本组Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅱ级预后良好率为90.6%，Ⅲ~Ⅳ级预后良好率为35.3%，与其他研究结果相似 [3，4]。破裂动脉瘤预后良好率为71.4%，病死率为8.2%。目前对于未破裂动脉瘤的治疗存在争论，而关于老年未破裂动脉瘤的研究较少[2]。由于症状性未破裂动脉瘤的出血概率增加，且动脉瘤出血后的预后很差，因此目前认为对有症状的动脉瘤应积极治疗。本组资料显示：未破裂动脉瘤经处理后，预后良好率为83.3%，无死亡病例。

    3.2    治疗手段    本组结果显示：开颅手术与介入治疗的预后无明显差异。但近年来两大国际组织的研究结果却证明：介入栓塞要优于手术治疗。ISUIA （International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators）[5]Ⅱ期前瞻性研究结果显示第1组动脉瘤 （无SAH史） 经手术夹闭1年后病死率为12.6%，介入栓塞为9.8%，相对风险降低22.3%；第2组动脉瘤 （有SAH史） 经手术夹闭1年后病死率为10.1%，血管内治疗为7.1%，相对风险降低29.7%。ISAT （International subarachnoid aneurysm trial）[6]的研究中，介入治疗2个月和1年的病残率分别达26.1%和23.5%；手术治疗2个月和1年的病残率分别达36.9%和30.9%。本组结果与国际研究不同的原因可能如下：①本组病例是大于60岁的老年群体，且根据病人情况选择最合适的治疗手段，未随机化。另一方面，也说明个体化治疗方案很重要，掌握好适应证，手术治疗同样可获得良好疗效。②本组选择出院时GOS评分作为预后评估，缺乏长期随访结果。③单中心，样本量小。

    我们认为，对于SAH的老年病人如无手术禁忌，均应进行积极治疗。保守治疗效果不好，大部分是因为再出血。当然老年人开颅手术的危险性要大于年轻人，多是因为伴发疾病。所以术前应评价和处理好心脑血管等疾病，且需谨慎选择治疗方式。我们提倡早期手术，因为早期手术可提高SAH总的预后效果，尤其是在Hunt-Hess分级低的病人，本组结果也证实了这点。目前由于介入治疗损伤小，无需开颅，在老年人中的应用愈来愈多，可提高疗效和缩短住院时间。虽然本组预后未见明显差异，但明显缩短了住院时间。当然并不是所有动脉瘤均适合介入治疗，例如破裂的大脑中动脉瘤，尤其是伴颅内血肿者，最好手术治疗。老年病人动脉硬化及血管迂曲等可能会不利于介入治疗，而且介入治疗尚无长期随访结果。随着技术的完善及新技术的应用会减少复发率，所以具体结论尚需长期随访观察。脑血管造影检查非常必要，但对于老年人脑血管造影随访是个问题。

    3.3    动脉瘤的部位、数量和大小    动脉瘤的部位与预后相关，颈内动脉的预后要好于椎基底动脉系统。本组动脉瘤多分布在颈内动脉，其中多数是后交通动脉瘤，与其他研究结果一致[7]。后交通动脉瘤预后较好，可能是术中易于显露和夹闭，手术时间短，周围的脑池宽大，易于分离及吸除蛛网膜下腔血肿，可减少脑血管痉挛。大脑中动脉瘤的预后也较好。椎基底动脉瘤预后比前循环动脉瘤差。本组动脉瘤的数量和大小与预后无关。

    3.4    高血压和冠心病史    本组显示高血压及冠心病与预后无关。Sedat 等[4]发现高血压病史与预后无关。但术前控制好高血压十分重要。也有研究结果显示：冠心病与预后相关[7]。

    3.5    姓别和年龄    虽然性别与预后无关，但本组显示女性多于男性，女∶男为1.91∶1，且比例随着年龄增长而增长。这与女性好发动脉瘤是一致的。脑动脉瘤在女性易破裂，40岁以上女性比例开始占多数，在大于70岁时可达到非常高的比例。

    本组显示年龄与预后无关，所以手术适应证不能仅考虑年龄，应评价术前疾病的自然史，病人的总体状况及相关危险因素。如果60岁以上老年病人术前伴发多种疾病，如难治性高血压，我们不建议积极手术治疗，而应当稳定后再治疗。Hamada等[8]建议，如果病人在动脉瘤破裂前生活能自理，在出血后24 h来院，没有SAH史，Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅱ级，且为前循环动脉瘤，没有严重的系统疾病，建议积极治疗。

【参考文献】  [1] YANO S, HAMADA J, KAI Y, et al. Surgical indications to maintain quality of life in elderly patients with ruptured intracranial aneurysms [J]. Neurosurgery, 2003, 52(5): 1010- 1016.

[2] CHUNG R Y, CARTER B S, NORBASH A, et al. Management outcomes for ruptured and unruptured aneurysms in the elderly [J]. Neurosurgery, 2000, 47(4): 827-833.

[3] LUBICZ B, LECLERC X, GAUVRIT J Y, et al. Endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms in elderly people [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2004, 25(4): 592-595.

[4] SEDAT J, DIB M, LONJON M, et al. Endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms in patients aged 65 years and older: follow-up of 52 patients after 1 year [J]. Stroke, 2002, 33(11): 2620-2625.

[5] WIEBERS D O, WHISNANT J P, HUSTON J 3RD, et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment [J]. Lancet, 2003, 362(9378): 103-110．

[6] MOLYNEUX A J, KERR R S, YU L M, et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion [J]. Lancet, 2005, 366(9488): 809-817．

[7] FERCH R, PASQUALIN A, BARONE G, et al. Surgical management of ruptured aneurysms in the eighth and ninth decades [J]. Acta Neurochir (Wien), 2003, 145(6): 439-445.