颅内血栓性动脉瘤的手术治疗

作者:孙正辉,许百男,周定标

     作者单位：中国人民解放军总医院神经外科， 北京 100853         【摘要】  目的 探讨血栓性动脉瘤的分类、手术指征及手术策略。 方法 手术治疗血栓性动脉瘤48例，其中同心型13例，偏心型27例，分叶型2例，管道型4例，“弹簧圈”型2例。动脉瘤位于海绵窦内2例，床突旁段14例，床突上段13例，大脑前动脉瘤4例，大脑中动脉瘤8例，椎基底动脉瘤7例。手术方式包括动脉瘤直接夹闭18例，血栓切除加载瘤动脉塑形21例，动脉瘤孤立加血管重建7例，其他2例。 结果 45例术后复查DSA示动脉瘤均消失，重建血管通畅。44例症状较术前改善。2例昏迷，1例完全性偏瘫，1例死亡。随访2个月~4年，GOS评分4~5分者39例。 结论 判断动脉瘤内血栓情况有利于手术方案的制定；动脉瘤直接夹闭和血管架桥加动脉瘤孤立的手术效果要好于血栓驱除加载瘤动脉塑形。载瘤动脉临时阻断，载瘤动脉塑形，血管重建及电生理监测是治疗血栓性动脉瘤的重要手段。

   【关键词】  颅内动脉瘤 颅内血栓形成 脑血管重建术

    Surgical management of thrombotic intracranial aneurysms

    SUN Zhenghui, XU Bainan, ZHOU Dingbiao, et al

    Department of Neurosurgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

    Abstract:  Objective  To study the classification, surgical indications and surgical strategy of thrombotic intracranial aneurysms.  Methods Forty-eight patients with thrombotic aneurysms were treated by surgery. The aneurysms included 13 concentric, 27 eccentric, 2 lobulated, 4 canalized and 2 coiled aneurysms. In terms of sites, there were 2 cavernous, 14 paraclinoid, 13 supraclinoid, 4 anterior cerebral artery, 8 middle cerebral artery and 7 vertebral-basilar artery aneurysms. Aneurysm treatment consisted of direct clipping (n=18), thrombectomy-clip reconstruction (n=21), bypass-occlusion (n=7), other (n=2).  Results  The postoperative DSA showed that complete angiographic obliteration was achieved and all bypass grafts were patent in 45 cases. Overall, 44 patients were improved, 2 coma, 1 hemiplegia and 1 died. Follow-up period was from 2 months to 4 years, 39 cases reached a Glasgow Outcome Scale score of 4 to 5. Conclusion  The classification of the thrombotic intracranial aneurysms is benefit to the preoperative planning. The better results were observed in patients treated with direct clipping and bypass-occlusion than with thrombectomy-clip reconstruction. The temporary arterial occlusion, parent artery reconstruction, bypass and electrophysiological monitoring are necessary to treat the thrombotic intracranial aneurysms

    Key words:  intracranial aneurysm;  intracranial thrombosis;  cerebral ravascularization        血栓性动脉瘤是一种特殊类型的动脉瘤，在术前检查、手术方案的制定及术中处理方式上与普通动脉瘤均有所不同。本科1996年1月～2007年2月治疗48例血栓性动脉瘤，结合文献探讨血栓性动脉瘤的分类、手术指征及手术策略，现报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    临床资料    男19例，女29例；年龄9～74岁，平均51岁。蛛网膜下腔出血 （SAH） 21例，其中Hunt-Hess分级Ⅰ级6例，Ⅱ级7例，Ⅲ级5例，Ⅳ3例。头痛15例，视力下降7例，动眼神经麻痹6例，颜面部疼痛3例，轻偏瘫3例，偶尔发现2例，动脉瘤栓塞后复查发现动脉瘤增大2例。

    1.2    影像学资料    均行CT及DSA检查。21例行MRI检查，12例床突旁动脉瘤行CTA重建以了解动脉瘤与周围骨质、血管的关系。动脉瘤部位：海绵窦内2例，床突旁段14例，床突上段13例，大脑前动脉4例，大脑中动脉8例，椎基底动脉7例。小动脉瘤 （直径＜1.0 cm） 2例，大动脉瘤 （直径1.0～2.5 cm） 21例，巨大动脉瘤 （直径＞2.5 cm） 25例；血栓性动脉瘤以大型或巨大型为多。同心型13例，偏心型27例，分叶型2例，管道型4例，“弹簧圈”型2例。

    1.3    手术方法    翼点入路38例，纵裂入路2例，颞下入路2例，额颞一半一半 （half and half） 入路2例，额-眶颧-翼点入路2例，枕下极外侧入路2例。动脉瘤直接夹闭18例，动脉瘤内血栓切除加载瘤动脉塑形21例，动脉瘤孤立加血管重建7例；2例海绵窦内巨大动脉瘤，因瘤体巨大、宽颈，内含血栓，无法行介入治疗，取大隐静脉行颈外动脉-大脑中动脉架桥。1例颈内动脉窝动脉瘤，行瘤内血栓切除，载瘤动脉塑形，反复调整动脉瘤夹后，载瘤动脉仍然狭窄，术中血管超声示血流量不足，行颞浅动脉-大脑中动脉架桥。1例大脑中动脉M3段蛇形动脉瘤，属无法夹闭型动脉瘤，将动脉瘤切除后行动脉瘤输入端和输出端吻合。2例大脑中动脉分叉部动脉瘤，无法夹闭，行颞浅动脉-大脑中动脉架桥。1例双侧大脑后起始部动脉瘤行颞浅动脉-大脑后动脉架桥，于小脑上动脉远端将基底动脉干阻断。1例大脑后P3段动脉瘤及1例椎动脉动脉瘤，术中无法夹闭，于动脉瘤近心端将载瘤动脉阻断。2例基底动脉巨大血栓性动脉瘤，在深低温停循环下，行血栓切除，动脉瘤夹闭。

    本组27例为颈内动脉血栓性动脉瘤，其中26例行动脉瘤直接夹闭或动脉瘤内血栓切除后载瘤动脉塑形。载瘤动脉临时阻断是处理血栓性动脉瘤的重要手段。本组46例行载瘤动脉临时阻断，阻断时间6～50 min，平均16.8 min。阻断过程中，升高血压20 mmHg，提前给予地塞米松、甘露醇、维生素C、异丙酚等脑保护剂，同时监测脑电图、体感诱发电位；动脉瘤夹闭后，以微血管超声探头测量载瘤动脉的通畅情况及血流量。

2    结    果

    术后45例行DSA复查，动脉瘤均消失，重建血管通畅。术后早期症状较术前改善44例。2例昏迷，其中1例1个月后意识清醒，出院后随访2年，生活逐渐能够自理，并能顺利入学；另1例昏迷病例，随访4个月，意识矇眬。1例完全性偏瘫，随访2个月，肌力恢复至2级。1例死亡，为巨大床突旁动脉瘤，行动脉瘤内血栓去除、动脉瘤夹闭，术后脑疝，虽行去骨瓣减压仍然无效，手术侧大片脑梗死导致死亡。

    总体随访2个月～4年，GOS评分4～5分39例 （81.2%），3分8例，死亡1例。

    3    讨    论

    3.1    血栓性动脉瘤的分型    为明确血栓性动脉瘤的概念，更好地制定血栓性动脉瘤的处理方案，Lawton等[1]将其分为6种类型：①同心型。血栓较均匀地分布于动脉瘤壁上，分别为不同时期不同层次的血栓，似“洋葱状”，是一种典型的血栓性动脉瘤。DSA显示为普通囊性动脉瘤，但大小要小于CT或MRI所示。其最关键的特点是血栓可累及瘤颈。②偏心型。血栓位于瘤顶或瘤侧壁的一处或多处。与同心型类似，DSA显示为囊性动脉瘤。与同心型不同的是，血栓不累及瘤颈。③分叶型。此类型为囊性分叶型动脉瘤，血栓位于单囊或多个囊内，但某个囊内没有血栓，故DSA显示为单囊动脉瘤，类似普通动脉瘤，而CT或MRI显示与偏心型动脉瘤类似。血栓可累及瘤颈。有时从影像学上很难判定分叶型动脉瘤，只能通过术中证实。④完全血栓化动脉瘤。一般为典型囊性动脉瘤所形成，CT或MRI可显示血栓信号但没有瘤腔。DSA可显示相应部位血管不平滑，但没有明确的造影剂充盈。该类型易与海绵状血管畸形或颅内血肿混淆。⑤管道型。该类型由梭形或半梭形动脉瘤发展而来，血栓中的纵形隧道贯穿于梭形或半梭形动脉瘤的入口至出口。血栓是同心的也可以是偏心的。⑥“弹簧圈”型。该类型动脉瘤内既有血栓又有介入治疗时植入的栓塞材料，如弹簧圈等。血栓的分布可以类似于前5种类型中的任一类型。

    明确血栓性动脉瘤的类型，要依据术前CT和 （或） MRI、DSA检查结果，术中切开动脉瘤直接观察或不打开动脉瘤而观察动脉瘤的表面颜色和质地等进行判断。Lawton等[1]报告68例血栓性动脉瘤，其中同心型17例，偏心型14例，分叶型2例，完全血栓化型2例，管道型17例，“弹簧圈”型16例。本组48例血栓性动脉瘤占同期所有动脉瘤 （322枚） 的14.5%，其中同心型13例，偏心型27例，分叶型2例，管道型4例，“弹簧圈”型2例，完全血栓化型未入选本组。

    3.2    血栓性动脉瘤的手术指征及手术策略    根据Lawton血栓性动脉瘤的分型，对于同心型和管道型两种类型，血栓累及瘤颈甚至没有瘤颈，为不可夹闭型或难以夹闭型动脉瘤，适合血管重建并行动脉瘤孤立；偏心型、分叶型及弹簧圈型动脉瘤的瘤颈处一般无血栓，瘤壁顺应性较好，适合直接夹闭。海绵窦内血栓性动脉瘤，无论何种类型，因动脉瘤显露困难，且不宜行介入治疗，则选择颅内外血管架桥加动脉瘤孤立。对于完全血栓化的动脉瘤，可选择观察、定期复查的方法，因为此种动脉瘤破裂出血的可能性很低。

    对于适合动脉瘤孤立、颅内外血管架桥者，术前应行球囊闭塞实验，来决定行高流量或低流量架桥。一般情况下，大隐静脉架桥可提供不低于250 ml/min的血流量，取材方便，易于吻合，适合高流量架桥；颞浅动脉架桥可提供约90 ml/min的血流量，适合低流量架桥[2]。本组2例海绵窦内巨大血栓性动脉瘤，选用大隐静脉吻合于颈外动脉与大脑中动脉M2段之间，两端均采用端侧吻合的方法。颈外动脉端侧吻合的优点在于可保持颈外动脉分支的通畅与供血；颅内端吻合于M2段，既能保证足够的血流量，又尽可能减少阻断时脑缺血的范围，避免术后脑梗死等导致的神经功能障碍。本组2例大脑中动脉管道型血栓性动脉瘤，术前评估及术中探查证实为不可夹闭型动脉瘤，随分离颞浅动脉，吻合于动脉瘤远端载瘤动脉，术中多普勒证实吻合口通畅后将动脉瘤孤立。

    对于适合动脉瘤直接夹闭或动脉瘤切开、载瘤动脉塑形者，采取控制载瘤动脉，逆行抽吸或动脉瘤穿刺抽吸的方法使动脉瘤塌陷，然后夹闭动脉瘤；或切开动脉瘤，将血栓去除，夹闭动脉瘤，载瘤动脉塑形。

    在处理血栓性动脉瘤的手术过程中，无论采取何种手术方式，载瘤动脉临时阻断是一种必不可少的重要手段。但载瘤动脉临时阻断可能会造成供血区的功能损害。Samson等[3]曾报道100例动脉瘤中有19例出现神经功能障碍。大部分作者认为载瘤动脉瘤临时阻断导致继发缺血性脑损伤与阻断部位、时间、方式、侧支循环的个体差异、病人术前状况等因素有关[4，5]。本组48例血栓性动脉瘤，46例行载瘤动脉临时阻断，阻断时间6～50 min，平均16.8 min。阻断过程中，升高血压20 mmHg，给予地塞米松、甘露醇、维生素C、异丙酚等脑保护剂，同时监测脑电图、体感诱发电位；2例基底动脉巨大血栓性动脉瘤，在深低温停循环下进行，可降低脑组织代谢率，延长脑组织耐受缺血时间[6]。

    3.3    手术方式与治疗效果    血栓性动脉瘤的血栓类型决定手术方式。Lawton等[1]报道68例动脉瘤，同心型动脉瘤中41%采用血栓去除加载瘤动脉塑形，41%采用架桥方式；偏心型动脉瘤中，64%采用直接夹闭的方式；大部分 （65%） 管道型动脉瘤采用架桥加动脉瘤孤立的方式。Lawton等[1]统计结果发现，不同的手术方式手术效果也有所不同：直接夹闭者91%术后症状改善或无变化；架桥加动脉瘤孤立者，90%术后症状改善或无变化；而动脉瘤切开加载瘤动脉塑形的病例，术后症状改善或无变化者只有78%，病死率则有17%。本组病例也有类似情况，1例死亡、1例昏迷以及1例术后完全性偏瘫病例，均采用动脉瘤切开加载瘤动脉塑形的方式，而直接夹闭和架桥加动脉瘤孤立的病例术后效果较好。我们认为，动脉瘤切开加载瘤动脉塑形手术效果相对不好的原因是：①此类动脉瘤一般为复杂动脉瘤，处理起来相对困难；②在血栓切除的过程中，视野不清晰及机械牵拉，对动脉瘤壁或周围穿支动脉造成一定损伤；③载瘤动脉临时阻断解除后，瘤颈或载瘤动脉内的栓子脱落；④重塑的载瘤动脉可能会出现狭窄、血管痉挛等情况；⑤动脉瘤一旦切开，载瘤动脉的阻断时间将无法主动控制， 造成供血区脑组织的功能损害。

【参考文献】  [1] LAWTON M T, QUINONES-HINOJOSA A, CHANG E F, et al. Thrombotic intracranial aneurysms: classification scheme and management strategies in 68 patients [J]. Neurosurgery, 2005, 56(3): 441-454.

[2] JAFAR J J, RUSSELL S M, WOO H H. Treatment of giant intracranial aneurysms with saphenous vein extracranial-to-intracranial bypass grafting: indications, operative technique, and results in 29 patients [J]. Neurosurgery, 2002, 51(1): 138- 146.

[3] SAMSON D, BATJER H H, BOWMAN G, et al. A clinical study of the parameters and effects of temporary arterial occlusion in the management of intracranial aneurysms [J]. Neurosurgery, 1994, 34(1): 22-29.

[4] 孙正辉, 许百男, 周定标. 载瘤动脉临时阻断处理颅内动脉瘤的临床研究 [J]. 中华神经外科杂志, 2003, 19(5): 361-363.

[5] LAVINE S D, MASRI L S, LEVY M L, et al. Temporary occlusion of the middle cerebral artery in intracranial aneurysm surgery: time limitation and advantage of brain protection [J]. J Neurosurg, 1997, 87(6): 817-824.

[6] 许百男, 姜金利, 余新光. 深低温停循环条件下处理基底动脉巨大动脉瘤一例 [J]. 中华神经外科杂志, 2002, 18(2): 90.