立体定向手术对阿片类药物依赖病人近期智力水平的影响 （附24例分析）

作者:吕博川,李智勇,杜鹏,魏学    作者单位：中国人民解放军沈阳军区总医院 1. 神经外科神经心理室； 2. 神经外科， 辽宁 沈阳 110016       【摘要】  目的 观察立体定向手术对阿片类药物依赖者智力水平的影响情况。 方法 24例接受手术治疗的阿片类药物依赖病人，分别于手术前、后采用瑞文测验－联合型图册法检测其智力水平，统选知觉辨别、类同比较、比较推理、系列关系、抽象推理五单元分别施测，比较手术前、后智力变化。 结果 手术前智商 （IQ） 均数为79.46，术后近期IQ均数为85.92，术后IQ平均提高6.46。多数病人智力水平有不同程度地提高。 结论 立体定向手术对阿片类药物依赖者核心智力近期无不良影响，手术治疗成瘾性脑病不会损害病人智力。

   【关键词】  阿片相关性障碍 放射外科手术 瑞文智力测验

    Influence of stereotactic surgery on the recent intelligence level

    of opioid-dependent patients: analysis of 24 cases

    LV Bochuan1, LI Zhiyong2, DU Peng2, et al

    1. Room of Neuropsychology, Department of Neurosurgery; 2. Department of Neurosurgery, General Hospital of Shenyang Command, Shenyang 110016, China

    Abstract:  Objective  To observe the influence of stereotactic surgery on the intelligence level of patients who are dependent on opioid drugs. Methods  A total of 24 opioid-dependent patients who underwent operation were tested using Combined Raven Test (CRT) in 5 units of perceptive discernment, analogical comparison, comparative inference, serial relationship and abstract inference for intelligence level. Then the intelligence levels were compared before and after the surgery.  Results  The mean intelligence quotient (IQ) was 79.46 before surgery and increased to 85.92 after surgery, with a rise of 6.46. The intelligence level of most patients upgraded to different extents.  Conclusion Stereotactic surgery has no recent impacts on the IQ level of patients who are dependent on opioid drugs. And IQ level is not affected by surgical treatment for addiction-associated encephalopathy.

    Key words:  opioid-related disorders;  radiosurgery;  combined raven test        为了探讨对阿片类药物依赖者施行立体定向手术是否对智力造成影响，本文对2004年7月～11月24例自愿在沈阳军区总医院进行手术治疗的阿片类药物依赖病人，应用瑞文智力测验进行手术前、后智力评估，现报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    对象    病人纳入标准：①自愿完成手术前、后神经心理学检测；②意识清楚；③符合ICD－10阿片类药物依赖诊断标准。排除标准：①既往有脑器质性疾病和明确精神病；②手术前或后检测资料不全。

    1.2    临床资料    男23例，女1例；年龄 22～39岁。文化程度：小学1例，初中15例，高中6例，大专2例。未婚7例，已婚12例，离婚5例。阿片类药物依赖情况：初始年龄13~31岁，中位数20.5岁。滥用药品：海洛因为主17例，盐酸哌替啶为主7例。吸毒总年数：3~18年，中位数9年。近5年吸毒累积月：10~60个月，中位数33.5个月；戒毒次数：2~50次，中位数6次。

    1.3    手术方法    术前行脱毒治疗，躯体戒断症状消失，尿液吗啡代谢物检验及纳洛酮催瘾实验合格后手术。局麻下安装CRW定向仪头环，进行螺旋CT 头颅扫描 （层厚3 mm，层距2 mm），计算机工作站行头颅影像三维重建。靶点选择：所有病人均采用多靶点方式，主靶点为伏隔核，由于伏隔核生理靶点同解剖靶点存在差异，因此根据电刺激法，观察有无诸如“欣快感”“周身潮热”等临床表现，确定个体真实生理靶点及毁损范围。次靶点参考术前神经心理评估结果，以心理或精神异常主要症候群为依据，选择扣带回或其他相关神经核团进行毁损。具体坐标值及毁损方法见参考文献[1，2]。

    1.4    心理测验方法    术前和术后10~15 d进行测验。采用联合型瑞文测验 （combined Raven's test，CRT），共由72题组成，分为6组，每组12题，由易到难排列。本组为计算机评分，统选五单元个别施测。在给予统一标准指导语的情况下，自填图册[3，4]。要求被测试者对图册的60个测题根据各自的判断独立测试。记分是答对1题记1分，各组满分均为12分，5组之和即总分。所得总分为原始分。再把原始分换算成标准分，以百分等级表示，通过查表获得智商 （IQ）。本组记分是由神经心理医生统一输入惠诚成人心理测验计算机系统的瑞文标准推理测验1程序获得各项评分。主要观察手术前、后瑞文测验总分和知觉辨别、类同比较、比较推理、系列关系和抽象推理的各分组评分，根据标准分数对被试者的智力水平作出评价。

    1.5    统计学分析　   应用SPSS 11.5统计软件，采用单样本K－S检验以检验各项测验数据是否服从正态分布；证明大部分测验数据服从正态分布后，为使统计数据一致，手术前、后智力测验配对检验均采用t检验。

    2    结    果

    2.1    手术前、后瑞文智力测验配对t检验结果 （表1）

    除系列关系外，术后智力成绩较术前差异有统计学意义，说明术后智力成绩较术前好。

    2.2    手术前、后智力测验配对检验增减分结果    IQ术后较术前增分17例 （70.8%），持平3例 （12.5%），减分4例 （16.7%）。知觉辨别术后较术前增分11例 （45.8%），持平9例 （37.5%），减分4例 （16.7%）。类同比较术后较术前增分18例 （75%），持平3例 （12.5%），减分3例 （12.5%）。比较推理术后较术前增分15例 （62.5%），持平5例 （20.8%），减分4例 （16.7%）。系列关系术后较术前增分11例 （45.8%），持平6例 （25%），减分7例 （29.2%）。抽象推理术后较术前增分15例 （62.5%），持平1例 （4.2%），减分8例 （33.3%）。IQ、类同比较和比较推理，差异有统计学意义，P （双侧）＜0.01。说明大部分病人总IQ、知觉辨别、类同比较、比较推理、系列关系和抽象推理成绩术后较术前有不同程度地提高。

 3    讨    论

    3.1    手术前、后智力水平变化    病人术前智力水平较低。本组均数为79.46，显示阿片类药物依赖者普遍存在不同程度的认知障碍。Rapeli等[5]采用配对比较方法评估了阿片类药物依赖者戒断期的复杂工作记忆、执行力、液体智力，发现其认知障碍是脱瘾性脑综合征所致，是反应性前额叶功能失调，与病理性脱瘾撤退日相关。

    术后智力水平较手术前有所提高。本组术后近期IQ为85.92，IQ在术后平均提高了6.46。本组17例 （70.8%） 总IQ术后较术前有所提高，提高程度的差异有统计学意义 （P ＜0.01）。进一步配对样本轶和检验也显示术后知觉辨别、类同比较、比较推理、系列关系、抽象推理成绩分别为45.8%、75%、62.5%、45.8%、62.5%，较术前提高；分测验中类同比较和比较推理手术前后差异有统计学意义。术后与术前知觉辨别、类同比较、比较推理、系列关系、抽象推理5组测验呈平行的递减斜线，说明了检测成绩的可靠性与可信性。

    3.2    手术对病人的核心智力近期无不良影响    有研究认为类比推理是人类认知发展的中心能力之一[6]。类比推理不仅受顺序、因果结构、上下文连贯性等项目特征的影响，并且与加工速度、工作记忆等其他认知能力有密切关系。瑞文测验是非文字智力测验，手术前、后类同比较从术前 （9.00 ± 2.519） 到术后 （10.50 ± 1.769），术后平均升高1.5分，类同比较和比较推理的增分幅度，手术前后差异有统计学意义 （P ＜0.01），说明手术对反映类同比较智力没有不良影响，推测对工作记忆等认知能力也没有不良影响。由此可推断，只要选准靶点、技术精湛，手术对病人的核心智力近期无不良影响，手术治疗成瘾性脑病不会损害其智力。

    3.3    瑞文测验较适用于药物依赖慢性脑病病人的智力评估    本文认为手术对智力水平无不良影响的观点与杨丽纯等[7]的报告不同，与王咸昌等[8]的智商测验结果报告较一致。杨丽纯等[7]采用韦氏成人智力量表 （WAIS－RC） 进行手术前、后智力评估，其结论是手术戒毒术“造成病人智力明显下降及脑功能障碍”，但其报告WAIS－RC测验的知识、图画填充和总智商术后有所提高。推测这是由于测验量表不同及对智力定义理解不同所致，与手术靶点的选择与手术技巧不同有关。WAIS－RC测验有记忆成绩如数字广度，许多报告均提出手术影响近期记忆，药物依赖是慢性脑病，大多智力低下。因此我们体会瑞文测验更适用于药物依赖慢性脑病病人的智力评估，其优点是适用年龄范围宽，不受文化、种族、语言和记忆改变的限制，更适用于脑损害病人。

【参考文献】[1] 刘宗惠. 实用立体定向及功能性神经外科学 [M]. 北京: 人民军医出版社, 2006: 564-568.

[2] 王学廉, 贺世明, 衡立君, 等. 伏隔核毁损术治疗药物依赖性脑病术后疗效随访分析 [J]. 中国神经外科杂志, 2005, 21(10): 579-584.

[3] 李丹, 陈国鹏. 瑞文测验－联合型 （CRT） 中国修订版手册 [M]. 上海: 华东师范大学出版社, 1989: 1-59.

[4] 华东师范大学心理学系发展心理研究室. 瑞文测验－联合型图册（CRT） [M]. 上海: 华东师范大学出版社, 1991.

[5] RAPELI P, KIVISAARI R, AUTTI T, et al. Cognitive function during early abstinence from opioid dependence: a comparison to age, gender, and verbal intelligence matched controls [J]. BMC Psychiatry, 2006, 6: 9.

[6] 唐慧琳, 刘昌. 类比推理的影响因素及脑生理基础研究 [J]. 心理科学进展, 2004, 12(2): 193-200.

[7] 杨丽纯, 郭田生, 黄红星, 等. 脑立体定向手术戒毒对近期神经心理功能的影响 [J]. 中国临床心理学杂志, 2006, 14(5): 463-464, 459.

[8] 王咸昌, 郭沈昌, 杨理荣, 等. 立体定向手术治疗221例阿片类药物依赖的近期疗效与不良反应分析 [J]. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2005, 18(3): 129-134.