前交通动脉瘤的介入治疗 （附61例分析）

作者:李生,李宝民,王君,曹向宇     作者单位：中国人民解放军总医院神经外科， 北京 100853        【摘要】  目的 探讨血管内栓塞治疗前交通动脉瘤的适应证和效果。 方法 回顾性分析经血管内栓塞治疗前交通动脉瘤61例的DSA影像、介入治疗及随诊结果。本组动脉瘤直径2.0~10.0 mm，病情按Hunt-Hess分级Ⅰ级23例，Ⅱ级27例，Ⅲ级10例，Ⅳ级1例。 结果 均经DSA确诊后采用电解可脱式铂金螺旋圈，59例 （59枚） 前交通动脉瘤腔完全闭塞，2例 （2枚） 遗留少许残颈显影。经DSA随诊15例发现1例动脉瘤复发，改行手术治愈。无死亡病例及永久性并发症发生。 结论 采用电解可脱式铂金螺旋圈 （GDC） 栓塞是治疗前交通动脉瘤的一种微创、安全、有效的方法，尤其是动脉瘤破裂出血急性期栓塞可达到止血作用。大宗病例的远期随诊结果尚待进一步观察。

   【关键词】  颅内动脉瘤 栓塞 治疗性

    Interventional treatment for anterior communicating aneurysms: report of 61 cases

    LI Sheng，LI Baomin, WANG Jun, et al

    Department of Neurosurgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

    Abstract:  Objective  To discuss the indications and efficacy of endovascular embolization for anterior communicating aneurysms.  Methods The DSA images, interventional treatment and follow-up results of 61 cases that underwent endovascular embolization were analyzed retrospectively. The diameter of these intracranial aneurysms ranged from 2.0mm to 10.0mm，and the condition of patients （Hunt-Hess grade）were grade Ⅰ in 23 cases, grade Ⅱ in 27, grade Ⅲ in 10 and grade Ⅳ in 1.  Results  All the cases were diagnosed by DSA and guglielmi detachable coils (GDC) were used for endovascular embolization in all the cases, including 59 cases of complete obliteration and 2 cases of incomplete obliteration of the aneurysms. Fifteen cases were followed-up, and 1 relapse aneurysm was found and cured by surgery. There was no died case and perpetual complication.  Conclusion  Endovascular embolization with GDC is a minimally invasive, safe and effective method for treating intracranial aneurysms. Especially in those whose aneurysm ruptured and bled, embolization could achieved the goal of hemostasis. DSA is a reliable means for diagnosing intracranial aneurysms and checking up the result of embolization for anterior communicating aneurysms. The treatment results are reliable at short-term follow up, but long-term outcome of a great number of patients will be investigated further.

    Key words:  intracranial aneurysm;  embolization, therapeutic        1997年1月~2006年12月，我科经血管内栓塞治疗前交通动脉瘤61例，疗效较好，现总结报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    一般资料    男34例，女27例；年龄21~72岁，平均 （48.3 ± 11.2） 岁。主要临床表现：蛛网膜下腔出血 （SAH） 55例 （1次出血52例，2次出血2例，3次出血1例），因头痛检查时发现6例，合并Moyamoya病1例。Hunt-Hess分级Ⅰ级23例，Ⅱ级27例，Ⅲ级10例，Ⅳ级1例。

    1.2    影像学检查    CT平扫示脑底池高密度影52例，未见异常但腰穿见血性脑脊液3例；行增强CT或 （和） MR检查示环池或鞍旁占位性改变6例。5例行CTA或 （和） MRA怀疑动脉瘤。均经DSA确诊，单个动脉瘤54例，多发动脉瘤7例，其中合并后交通动脉瘤5例，大脑中动脉瘤2例。动脉瘤最小为2.0 mm × 2.0 mm × 1.0 mm，最大为10.0 mm × 8.0 mm × 8.0 mm，体/颈比为1.5~3.5。

    1.3    介入材料    可脱性弹簧圈 （美国Boston、Cordis公司），导引导管 （美国Boston、Cordis公司），微导管及微导丝：Prowler系列 （美国Cordis公司） 微导管或Echelon （美国MTI公司） 及其配套微导丝。

    1.4    治疗方法    先行DSA了解动脉瘤的位置、大小、形状、与载瘤动脉关系及脑底动脉环等情况。局麻 （加用神经镇静剂） 或全身麻醉下经血管内栓塞治疗，均采用电解可脱式弹簧圈 （GDC或EDC） 行瘤腔内填塞，栓塞程度为80%~90% 5例 （均为破裂动脉瘤），90%以上56例。GDC最小2 mm × 3 cm，最大10 mm × 10 cm。SAH后距栓塞时间为3 h~6个月。

    2    结    果

    栓塞后即时复查DSA示59例 （59枚） 前交通动脉瘤腔完全闭塞，2例 （2枚） 遗留少许残颈显影。术中动脉瘤破裂出血3例，均经栓塞治愈；发生血管痉挛2例，经动脉内灌注罂粟碱30 mg后缓解。术后电话随访3~24个月，均恢复良好，无再出血发生。术后行DSA复查15例，13例 （13枚） 动脉瘤完全不显影 （图1），1例 （1枚） 遗留少许残颈的动脉瘤未显影且残颈无增大表现而进行临床观察，仅1例于栓塞后10个月复查DSA示动脉瘤残腔再显影，行手术夹闭治愈。

    3    讨    论

    前交通动脉是颅内动脉瘤常见的发生部位，特征性临床表现是SAH或 （和） 纵裂及大脑直回血肿，其危害较大，若发生再出血及脑血管痉挛可导致病人严重残疾或死亡[1]。随着电 （水） 解可脱弹簧圈的应用，经血管内治疗前交通动脉瘤也有了很大的进步。

    3.1    经血管内栓塞前交通动脉瘤的适应证及栓塞难点    除血管严重迂曲、痉挛导致微导管不能到位或病人生命体征难以维持、病人或家属拒绝接受介入治疗等情况外，即使动脉瘤急性破裂出血、已经达到Hunt-Hess Ⅳ或Ⅴ级的病人，均可考虑行血管内治疗[2-4]。由于前交通动脉瘤的部位较深，破裂出血后急性期内脑组织肿胀而较难显露，不适合立即行开颅夹闭手术，经血管内栓塞即使是非致密性栓塞，也可在一定程度上达到止血作用，为后期进行致密栓塞或开颅夹闭动脉瘤做好准备[5]。我们术中体会，在送入第1枚弹簧圈前，可预先将弹簧圈的第1个环进行再塑形，即将其进一步弯曲成2D形状，对于避免弹簧圈进入瘤腔时直接碰到薄弱的瘤壁或出血点而发生术中出血具有一定实际意义。而且栓塞程度不必一定追求致密填塞，尤其是破裂的动脉瘤，每填塞1枚弹簧圈后即复查DSA，只要动脉瘤不再显影即达到止血目的，因此疏松栓塞也是可以接受的[6]。本组有5例破裂的前交通动脉瘤仅进行了疏松栓塞，但术后病人头痛等症状立即明显缓解，收到了较好的临床效果，随访复查DSA亦未见复发。我们体会，瘤顶朝向前下的前交通动脉瘤在进行栓塞时微导管比较容易到位，而瘤顶朝向后上方或微小的动脉瘤置放微导管进入瘤腔则有较大难度，有时仅能将微导管置于瘤颈处进行栓塞。发生血管痉挛时置入微导管也有一定困难，如微导管不能通过，经导管注射少量罂粟碱或许有一定的帮助。栓塞宽颈动脉瘤时需要球囊辅助、瘤颈再塑形技术，也有文献报告采用球囊辅助或双导管技术将两根微导管置于瘤腔内同时送入2枚GDC成功栓塞大型、宽颈动脉瘤[7]。

3.2    并发症的预防及处理

    3.2.1    术中颅内动脉瘤出血的处理：    采用GDC栓塞前交通动脉瘤术中发生动脉瘤破裂出血的主要表现为局部麻醉的病人突然发生头痛、意识改变、躁动或抽搐、血压升高等，全身麻醉的病人则可能仅有血压升高、心率加快等生命体征的改变，DSA检查可见弹簧圈超出动脉瘤轮廓或超选择造影可见对比剂溢出动脉瘤轮廓外。出血多因微导管、微导丝或弹簧圈穿破动脉瘤壁的薄弱处以及GDC在瘤腔内盘旋时使动脉瘤原破裂处已形成的血栓移位而出血。我们体会，术者娴熟的技术及术中细致轻柔的操作至关重要。栓塞手术中发生动脉瘤破裂出血时，应在稳定好病人生命体征的同时力争在最短时间内将动脉瘤腔完全填塞止血[8]。本组3例在栓塞时发生术中动脉瘤再出血，均在严格控制生命体征的情况下继续行血管内栓塞治疗，栓塞术后行腰穿置换脑脊液或腰大池、侧脑室置管引流血性脑脊液及抗血管痉挛等治疗，取得了临床治愈。

    3.2.2    血管痉挛的预防与处理：    动脉瘤破裂出血后常导致血管痉挛，而术中微导管及微导丝在血管内的操作亦会引起血管痉挛。严重的血管痉挛可引起永久性神经功能缺失甚至死亡[9]。因此动脉瘤破裂后SAH者应尽早给予抗血管痉挛治疗，围手术期更需加强抗血管痉挛治疗，以减少脑血管痉挛的发生和危害。术者的操作技术娴熟、术中操作轻柔也是减少术中血管痉挛的重要因素。本研究2例在动脉瘤栓塞术中出现载瘤动脉痉挛，经导管内注射罂粟碱治疗后均缓解。

    3.2.3    继发血栓形成的预防：    动脉瘤栓塞的操作时间相对较长，为避免载瘤动脉内继发血栓形成，大多需要在血管内治疗的同时经静脉给予肝素进行抗凝治疗，这就在一定程度上增加了手术风险。我们尝试在静脉注射小剂量肝素的基础上，再用肝素盐水加压冲洗导引导管及微导管，这样既可达到局部高浓度肝素预防血栓形成的目的，又可减少大剂量肝素化后破裂动脉瘤再出血的可能性，收到了较好的临床效果。

    3.3    前交通动脉瘤栓塞的安全性及疗效评价    本组无死亡病例，无永久性并发症发生，与文献报告[4，10]相符。随访复查DSA复发1例（当时栓塞近乎100% 、撤出微导管后复查DSA动脉瘤完全不显影）。分析其复发原因，可能因该例病人术前动脉瘤3次破裂出血，在真性动脉瘤的基础上形成了假性动脉瘤，而假性动脉瘤缺乏瘤壁的限制，血流冲击导致弹簧圈移位或动脉瘤腔内血栓吸收而使瘤腔再现。该例病人在开颅夹闭动脉瘤时发现部分弹簧圈在动脉瘤腔之外，证实了上述分析。其余经DSA复查的14例病人均未见复发。本组资料不足之处是经DSA复查率较低，因为DSA属有创检查且成本较高，不易于被病人所接受。

    本研究提示：采用电解可脱式铂金螺旋圈 （GDC） 经血管内栓塞治疗前交通动脉瘤是一种微创、安全、有效的方法，尤其是动脉瘤破裂出血急性期栓塞可达到止血作用。近期随访表明：经血管内栓塞前交通动脉瘤效果可靠，大宗远期随访结果尚待进一步观察。

【参考文献】  Interventional treatment for anterior communicating aneurysms: report of 61 cases

LI Sheng，LI Baomin, WANG Jun, et al

Department of Neurosurgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

Abstract: Objective To discuss the indications and efficacy of endovascular embolization for anterior communicating aneurysms. Methods The DSA images, interventional treatment and follow-up results of 61 cases that underwent endovascular embolization were analyzed retrospectively. The diameter of these intracranial aneurysms ranged from 2.0mm to 10.0mm，and the condition of patients （Hunt-Hess grade）were grade Ⅰ in 23 cases, grade Ⅱ in 27, grade Ⅲ in 10 and grade Ⅳ in 1. Results All the cases were diagnosed by DSA and guglielmi detachable coils (GDC) were used for endovascular embolization in all the cases, including 59 cases of complete obliteration and 2 cases of incomplete obliteration of the aneurysms. Fifteen cases were followed-up, and 1 relapse aneurysm was found and cured by surgery. There was no died case and perpetual complication. Conclusion Endovascular embolization with GDC is a minimally invasive, safe and effective method for treating intracranial aneurysms. Especially in those whose aneurysm ruptured and bled, embolization could achieved the goal of hemostasis. DSA is a reliable means for diagnosing intracranial aneurysms and checking up the result of embolization for anterior communicating aneurysms. The treatment results are reliable at short-term follow up, but long-term outcome of a great number of patients will be investigated further.

Key words: intracranial aneurysm; embolization, therapeutic 1997年1月~2006年12月，我科经血管内栓塞治疗前交通动脉瘤61例，疗效较好，现总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 男34例，女27例；年龄21~72岁，平均 （48.3 ± 11.2） 岁。主要临床表现：蛛网膜下腔出血 （SAH） 55例 （1次出血52例，2次出血2例，3次出血1例），因头痛检查时发现6例，合并Moyamoya病1例。Hunt-Hess分级Ⅰ级23例，Ⅱ级27例，Ⅲ级10例，Ⅳ级1例。

1.2 影像学检查 CT平扫示脑底池高密度影52例，未见异常但腰穿见血性脑脊液3例；行增强CT或 （和） MR检查示环池或鞍旁占位性改变6例。5例行CTA或 （和） MRA怀疑动脉瘤。均经DSA确诊，单个动脉瘤54例，多发动脉瘤7例，其中合并后交通动脉瘤5例，大脑中动脉瘤2例。动脉瘤最小为2.0 mm × 2.0 mm × 1.0 mm，最大为10.0 mm × 8.0 mm × 8.0 mm，体/颈比为1.5~3.5。

1.3 介入材料 可脱性弹簧圈 （美国Boston、Cordis公司），导引导管 （美国Boston、Cordis公司），微导管及微导丝：Prowler系列 （美国Cordis公司） 微导管或Echelon （美国MTI公司） 及其配套微导丝。

1.4 治疗方法 先行DSA了解动脉瘤的位置、大小、形状、与载瘤动脉关系及脑底动脉环等情况。局麻 （加用神经镇静剂） 或全身麻醉下经血管内栓塞治疗，均采用电解可脱式弹簧圈 （GDC或EDC） 行瘤腔内填塞，栓塞程度为80%~90% 5例 （均为破裂动脉瘤），90%以上56例。GDC最小2 mm × 3 cm，最大10 mm × 10 cm。SAH后距栓塞时间为3 h~6个月。

2 结 果

栓塞后即时复查DSA示59例 （59枚） 前交通动脉瘤腔完全闭塞，2例 （2枚） 遗留少许残颈显影。术中动脉瘤破裂出血3例，均经栓塞治愈；发生血管痉挛2例，经动脉内灌注罂粟碱30 mg后缓解。术后电话随访3~24个月，均恢复良好，无再出血发生。术后行DSA复查15例，13例 （13枚） 动脉瘤完全不显影 （图1），1例 （1枚） 遗留少许残颈的动脉瘤未显影且残颈无增大表现而进行临床观察，仅1例于栓塞后10个月复查DSA示动脉瘤残腔再显影，行手术夹闭治愈。

3 讨 论

前交通动脉是颅内动脉瘤常见的发生部位，特征性临床表现是SAH或 （和） 纵裂及大脑直回血肿，其危害较大，若发生再出血及脑血管痉挛可导致病人严重残疾或死亡[1]。随着电 （水） 解可脱弹簧圈的应用，经血管内治疗前交通动脉瘤也有了很大的进步。

3.1 经血管内栓塞前交通动脉瘤的适应证及栓塞难点 除血管严重迂曲、痉挛导致微导管不能到位或病人生命体征难以维持、病人或家属拒绝接受介入治疗等情况外，即使动脉瘤急性破裂出血、已经达到Hunt-Hess Ⅳ或Ⅴ级的病人，均可考虑行血管内治疗[2-4]。由于前交通动脉瘤的部位较深，破裂出血后急性期内脑组织肿胀而较难显露，不适合立即行开颅夹闭手术，经血管内栓塞即使是非致密性栓塞，也可在一定程度上达到止血作用，为后期进行致密栓塞或开颅夹闭动脉瘤做好准备[5]。我们术中体会，在送入第1枚弹簧圈前，可预先将弹簧圈的第1个环进行再塑形，即将其进一步弯曲成2D形状，对于避免弹簧圈进入瘤腔时直接碰到薄弱的瘤壁或出血点而发生术中出血具有一定实际意义。而且栓塞程度不必一定追求致密填塞，尤其是破裂的动脉瘤，每填塞1枚弹簧圈后即复查DSA，只要动脉瘤不再显影即达到止血目的，因此疏松栓塞也是可以接受的[6]。本组有5例破裂的前交通动脉瘤仅进行了疏松栓塞，但术后病人头痛等症状立即明显缓解，收到了较好的临床效果，随访复查DSA亦未见复发。我们体会，瘤顶朝向前下的前交通动脉瘤在进行栓塞时微导管比较容易到位，而瘤顶朝向后上方或微小的动脉瘤置放微导管进入瘤腔则有较大难度，有时仅能将微导管置于瘤颈处进行栓塞。发生血管痉挛时置入微导管也有一定困难，如微导管不能通过，经导管注射少量罂粟碱或许有一定的帮助。栓塞宽颈动脉瘤时需要球囊辅助、瘤颈再塑形技术，也有文献报告采用球囊辅助或双导管技术将两根微导管置于瘤腔内同时送入2枚GDC成功栓塞大型、宽颈动脉瘤[7]。

3.2 并发症的预防及处理

3.2.1 术中颅内动脉瘤出血的处理： 采用GDC栓塞前交通动脉瘤术中发生动脉瘤破裂出血的主要表现为局部麻醉的病人突然发生头痛、意识改变、躁动或抽搐、血压升高等，全身麻醉的病人则可能仅有血压升高、心率加快等生命体征的改变，DSA检查可见弹簧圈超出动脉瘤轮廓或超选择造影可见对比剂溢出动脉瘤轮廓外。出血多因微导管、微导丝或弹簧圈穿破动脉瘤壁的薄弱处以及GDC在瘤腔内盘旋时使动脉瘤原破裂处已形成的血栓移位而出血。我们体会，术者娴熟的技术及术中细致轻柔的操作至关重要。栓塞手术中发生动脉瘤破裂出血时，应在稳定好病人生命体征的同时力争在最短时间内将动脉瘤腔完全填塞止血[8]。本组3例在栓塞时发生术中动脉瘤再出血，均在严格控制生命体征的情况下继续行血管内栓塞治疗，栓塞术后行腰穿置换脑脊液或腰大池、侧脑室置管引流血性脑脊液及抗血管痉挛等治疗，取得了临床治愈。

3.2.2 血管痉挛的预防与处理： 动脉瘤破裂出血后常导致血管痉挛，而术中微导管及微导丝在血管内的操作亦会引起血管痉挛。严重的血管痉挛可引起永久性神经功能缺失甚至死亡[9]。因此动脉瘤破裂后SAH者应尽早给予抗血管痉挛治疗，围手术期更需加强抗血管痉挛治疗，以减少脑血管痉挛的发生和危害。术者的操作技术娴熟、术中操作轻柔也是减少术中血管痉挛的重要因素。本研究2例在动脉瘤栓塞术中出现载瘤动脉痉挛，经导管内注射罂粟碱治疗后均缓解。

3.2.3 继发血栓形成的预防： 动脉瘤栓塞的操作时间相对较长，为避免载瘤动脉内继发血栓形成，大多需要在血管内治疗的同时经静脉给予肝素进行抗凝治疗，这就在一定程度上增加了手术风险。我们尝试在静脉注射小剂量肝素的基础上，再用肝素盐水加压冲洗导引导管及微导管，这样既可达到局部高浓度肝素预防血栓形成的目的，又可减少大剂量肝素化后破裂动脉瘤再出血的可能性，收到了较好的临床效果。

3.3 前交通动脉瘤栓塞的安全性及疗效评价 本组无死亡病例，无永久性并发症发生，与文献报告[4，10]相符。随访复查DSA复发1例（当时栓塞近乎100% 、撤出微导管后复查DSA动脉瘤完全不显影）。分析其复发原因，可能因该例病人术前动脉瘤3次破裂出血，在真性动脉瘤的基础上形成了假性动脉瘤，而假性动脉瘤缺乏瘤壁的限制，血流冲击导致弹簧圈移位或动脉瘤腔内血栓吸收而使瘤腔再现。该例病人在开颅夹闭动脉瘤时发现部分弹簧圈在动脉瘤腔之外，证实了上述分析。其余经DSA复查的14例病人均未见复发。本组资料不足之处是经DSA复查率较低，因为DSA属有创检查且成本较高，不易于被病人所接受。

本研究提示：采用电解可脱式铂金螺旋圈 （GDC） 经血管内栓塞治疗前交通动脉瘤是一种微创、安全、有效的方法，尤其是动脉瘤破裂出血急性期栓塞可达到止血作用。近期随访表明：经血管内栓塞前交通动脉瘤效果可靠，大宗远期随访结果尚待进一步观察。