非Galen静脉的脑动静脉瘘的诊断与治疗
发表时间：2009-05-25 浏览次数：868次
作者:姜金利,李宝民,李生,周定
作者单位：中国人民解放军总医院神经外科， 北京 100853 【摘要】 目的 探讨脑内动静脉瘘的临床特点及经血管内栓塞与显微外科手术治疗脑内动静脉瘘的经验。 方法 6例经血管内栓塞治疗，1例栓塞后手术治疗，1例单纯采用显微外科手术处理瘘口。 结果 术后颅内杂音立即消失，临床症状显著改善。未发生严重并发症。随访5个月~2年病情无复发。 结论 血管内栓塞治疗可以直接准确地堵塞瘘口恢复正常的脑血液循环。在栓塞中挤压同侧或双侧颈总动脉可以降低瘘口的血流速度和压力，有益于栓塞成功。对不能采用血管内治疗的病例，手术夹闭瘘口是理想的选择。
【关键词】 动静脉瘘 栓塞 治疗性 神经外科手术
Diagnosis and treatment of intracerebral arteriovenous fistulae in non-Galen veins
JIANG Jinli, LI Baomin, LI Sheng, et al
Department of Neurosurgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
Abstract: Objective To explore the clinical features of intracerebral arteriovenous fistulae and the experience with endovascular embolization and microsurgical operation for intracerebral arteriovenous fistulae. Methods Six cases were embolized with detachable balloons and microcoil techniques via transfemoral approach. One was treated by open surgery after endovascular embolization. One was treated simply by microsurgery to clip the fistulae and resect the aneurysmal varix. Results Intracranial murmurs disappeared at once and clinic symptoms were obviously improved after the fistulae were blocked up. No serious complication occurred. Following up 5 months to 2 years postoperatively, no abnormality was found clinically. Conclusion Endovascular embolization can block the fistulae directly and resume the normal blood flow in the brain. Pressing ipsilateral or both common carotid arteries during the operation to aim at reducing blood flow velocity and pressure in the fistulae is an effective method for embolizing intracerebral arteriovenous fistulae. For the cases that can not be embolized via endovascular approach, microsurgical operation to clip the fistulae and resect the aneurysmal varix is another choice.
Key words: arteriovenous fistula; embolization, therapeutic; neurosurgical procedures 非Galen静脉的脑动静脉瘘是区别于Galen大脑大静脉动脉瘤样扩张的另一种脑内动静脉瘘，属脑动静脉畸形中的一种特殊类型，在诊断和治疗上均具有其特殊性。我科1996年2月～2007年2月收治8例脑内动静脉瘘，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男7例，女1例；年龄10～43岁，平均35岁。病程2个月～1年。临床主要表现：头痛8例、突眼4例、颅内搏动性杂音3例、视乳头水肿4例、偏盲3例、偏瘫2例、癫1例等。
1.2 CT和MRI检查 均行头颅CT和MRI检查。CT示分别在颅后窝、右枕、左顶、左颞部有高密度的索团状及边界清楚的血管团影；MRI示在相应的病变位置存在粗大的畸形血管并有球形扩张，2例颅后窝的畸形血管团明显地挤压脑干使其移位。
1.3 数字减影全脑血管造影 （DSA） 均行DSA检查，示8例分别为左小脑后下动脉、右大脑后动脉、左胼周动脉、左角回动脉、右侧大脑前动脉分支与畸形静脉直接交通，畸形静脉团内有多个静脉球形成并产生一定的占位表现，多数有2支或2支以上血管参与供血，其中1例还有脑膜中动脉和枕动脉参与供血；与其相邻的脑血管显影不足或不显影，提示明显盗血；畸形动静脉的循环时间均在0.5s内。
1.4 治疗 6例经血管内栓塞治疗，1例栓塞后手术治疗，1例单纯采用显微外科手术处理瘘口。单纯栓塞的6例中，1例经导引导管内送入Traker-18微导管至瘘口处，先送入微螺旋圈1枚，在透视下发现立即被血流冲入大脑内静脉中，随后在压迫左侧颈总动脉的情况下，依次送入6枚微螺旋圈将瘘口大部填塞，又向瘘口内注入70%的NBCA 0.3 ml将瘘口栓塞，复查DSA示该瘘口已完全闭合；3例先将Traker-18微导管抵近瘘口，送入的螺旋圈均被急速的血流卷入畸形静脉球内，后改用Magic-BD导管送入Balt可脱球囊2枚将小脑后下动脉的瘘口栓塞；另2例直接用Magic-BD导管送入Balt可脱球囊，球囊不能在瘘口处安置，被血流冲入静脉端，随后采用将双侧颈动脉短暂压闭的方法减缓颅内血流速度，重新解脱球囊成功。其中1例因盗血严重，为避免术后出现正常灌注压突破，分2次完全栓塞，2次栓塞间隔时间半年。栓塞后手术者1例，动静脉瘘有多支供血动脉，选择性送入Magic STD 导管，用NBCA胶分别栓塞来自小脑上动脉、脑膜中动脉和枕动脉供血的瘘口，残余来自脑膜垂体干的供血，复查DSA见畸形静脉球依然存在；半个月后经颞下入路手术处理来自脑膜垂体干供血的瘘口，并切除畸形静脉球。单纯采用显微外科手术者1例，供血动脉主要来自大脑前动脉的分支眶额动脉和眼动脉的分支，因供血动脉较细，路径较远，采用翼点入路手术直视下烧闭动静脉瘘口。
2 结 果
术后均行DSA复查，瘘口及异常的畸形血管已完全消失，周围正常血管显影较前明显清楚，颅内杂音即刻消失。术后2个月内偏瘫、突眼、头痛等临床症状基本恢复正常，1例有癫症状者得以控制。未发生严重并发症。随访5个月~2年没有复发迹象。
3 讨 论
3.1 临床特点与诊断 动静脉瘘多见于硬脑膜组织，在脑内发生很少见，其发病率约为脑动静脉畸形的1.6%～3.1%[1]。脑动静脉瘘与脑动静脉畸形的区别在于前者在动静脉之间没有畸形血管团，近瘘口处的静脉明显扩张形成动脉瘤样静脉扩张球。较大的静脉扩张球可导致脑组织受压，引起相应的症状和体征。本组有2例颅后窝巨大畸形血管团直接压迫脑干，导致轻偏瘫。瘘口的血流动力学改变常与临床表现密切相关，动静脉间的压力衰减快，常导致颅内与脉搏一致的吹风样血管杂音，本组有3例表现出颅内吹风样杂音。因血液分流量大，使脑静脉窦系统内血液淤滞，可引起颅内压增高。如果出现经海绵窦的引流，常易发生突眼或视力下降。本组4例以突眼为首发症状，这可能是颅内动静脉瘘的主要表现之一。动静脉瘘使回心血量增多，心脏负荷加重，在小儿容易造成心脏功能失代偿。在较大的动静脉瘘中，大量血液盗流，可能使瘘口周围脑组织的血液供应发生障碍，继而影响脑神经功能，这可能是发生癫的原因。有作者[2，3]认为脑动静脉瘘的发生与外伤有关，但本组病例均无明显的外伤史，故提示以自发形成为主。上述临床表现除颅内杂音外，并无特异性，最后确诊需依据DSA，DSA可显示供血动脉的多少、瘘口的位置和盗血情况，对治疗有指导意义。
3.2 血管内栓塞治疗 颅内动静脉瘘的血液盗流速度较脑动静脉畸形快，并有颅内压增高的表现，单纯手术切除很困难，而栓塞可直接准确地填塞瘘口恢复正常的脑血液循环，故一般首先选择经血管内的栓塞治疗。动静脉瘘的一个显著特点是瘘口处没有毛细血管或畸形的血管病灶[4]，动静脉间的直接交通使局部血流速度很快。在多数栓塞治疗中，胶样栓塞剂难以在瘘口部聚合。因此，就目前血管内治疗的栓塞材料来说，多主张以球囊和微螺旋圈为主[5，6]。本组病例中，对瘘口血液流速稍慢者，首先用微螺旋圈栓塞，血流进一步减慢后再用液体栓塞剂进行致密栓塞。对于瘘口血流速度较快者，直接应用可脱性球囊栓塞。在栓塞过程中，挤压同侧或双侧的颈动脉，减少颅内血流量，直接降低动静脉瘘口的血流速度和压力，可帮助固定栓塞材料，对增加栓塞的成功率及减少栓塞并发症有积极意义。本组单纯栓塞6例，在瘘口被微螺旋圈或球囊闭塞之后，畸形静脉内的血流急剧减少，局部产生继发血栓而皱缩，畸形血管团的占位效应缩小，对周围脑组织的盗血消失，使得颅内杂音消失，肢体瘫痪情况逐渐改善，癫症状得以控制。
3.3 手术治疗 动静脉瘘的供血动脉常不止一根，有时很难达到全部栓塞，常因供血动脉较细或路径较远，不能采用血管内治疗，这时手术夹闭瘘口是理想选择，只有处理了所有瘘口才能达到治愈，否则很容易复发。本组1例除有小脑上动脉、脑膜中动脉和枕动脉供血外，还有来自脑膜垂体干的供血，栓塞前3支血管后复查DSA见畸形静脉球依然存在，半个月后经颞下入路手术处理来自脑膜垂体干供血的瘘口，并切除畸形静脉球。另1例供血动脉主要来自大脑前动脉的分支眶额动脉和眼动脉的分支，因供血动脉较细，瘘口小，眼动脉的分支难以栓塞，直接采用翼点入路手术直视下烧闭动静脉瘘口。
3.4 并发症的预防 脑动静脉瘘栓塞常见的严重并发症有栓塞物脱落和正常灌注压突破。本组体会，在栓塞过程中可压迫同侧或双侧的颈动脉，减少颅内血流量，降低动静脉瘘口的血流速度和压力，可帮助栓塞材料固定在瘘口处，从而减少栓塞并发症。对于高流量的动静脉瘘，可采用分次栓塞的方法，以降低正常灌注压突破的发生率。
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