经皮穿刺后外侧入路B-twin椎间隙融合术的临床应用 （附6例分析）
发表时间：2009-05-25 浏览次数：940次
作者:肖礼祖,张德仁,陈源武
作者单位：（深圳市第六人民医院疼痛科， 广东 深圳 518052） 【摘要】 目的 总结经皮穿刺后外侧入路行B-twin椎间隙融合术治疗腰椎间盘退行性疾病的经验。 方法 选择6例腰椎间盘退行性疾病的病人，在影像学透视下经皮穿刺椎间隙，摘除椎间盘组织，椎间隙植骨后置入B-twin膨胀式融合器 （cage）。 结果 均成功完成手术，无并发症。术后随访1~6个月，疼痛均明显缓解，视觉模拟评分 （VAS） 及Oswestry功能障碍指数 （ODI） 评分改善超过70% 4例，改善约50% 2例。首例术后10个月复查X-线和CT示椎间隙融合。 结论 经皮穿刺后外侧入路B-twin椎间隙融合术是腰椎间盘退行性疾病一种可行的微创治疗方法。
【关键词】 椎间盘移位； 经皮穿刺； 椎间隙； 脊柱融合术
Percutaneous posterior-lateral lumbar interbody fusion using B-twin expandable spinal system:
analysis of 6 cases
XIAO Lizu, ZHANG Deren, CHEN Yuanwu, et al
Department of Pain, the Sixth Hospital, Shenzhen 518052, China
Abstract: Objective To summarize experiences of percutaneous posterior-lateral lumbar interbody fusion using B-twin expandable spinal system for lumbar degenerative disk diseases. Methods Six cases with lumbar degenerative disk diseases were selected. The degenerative disc tissues were removed through the working cannula which was inserted along the needle punctured into the spinal space under fluoroscopic guidance. B-twin expandable spinal cages were implanted into the spinal space after some bones being put into. Results The lumbar interbody fusion using stand-alone expandable spinal system via a percutaneous approach was successful. No complication was observed. The pain relieved obviously. The visual analog scale (VAS) and Oswestry Disability index (ODI) dropped more than 70% in 4 cases and about 50% in 2 at follow up from 1 to 6 months. The pictures of X-ray and CT showed some osseous union between lumbar vertebral bodies after 10-month follow up in the first patient. Conclusion The posterior-lateral lumbar interbody fusion via percutaneous approach using B-twin expandable spinal system is a valuable minimally invasive surgery for lumbar degenerative disk diseases.
Key words: intervertebral disc displacement; percutaneous puncture; intervertebral space; spinal fusion 无论是早期的自体骨后路腰椎椎体间融合，还是近年来开展的经椎体间钛合金支架腰椎融合术，椎间隙融合术均常规采用经前路、正后路开放式或内镜下手术，要求术中广泛暴露，具有创伤大、术后并发症较多、恢复时间长等缺点。我院2005年11月～2006年8月，对6例腰椎间盘退行性病变的病人，采用经皮穿刺B-twin椎间隙融合术，取得了较好效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 （表1） 男5例，女1例；年龄36～62岁。腰椎间盘退行性疾病3例，腰椎间盘突出症2例，腰椎间盘术后综合征1例。单纯盘源性腰痛2例，腰背部疼痛伴单侧下肢麻痛、症状随活动量增加而加重4例。下肢肌力或腱反射减弱3例。病史2～20年，多次保守治疗无效。术前影像学检查示无明显腰椎滑脱及椎管狭窄；均行椎间盘造影术，明确病变的椎间隙。本组均为单节段病变病人。
1.2 腰椎金属融合器的选择 根据病变椎间隙的宽窄选择腰椎融合器 （cage） 大小，本组放置的是单个矩形膨胀式钛合金融合器B-twin （Disc-O-Tech，以色列） （图1，2）。
1.3 操作方法 ①取髂骨：消毒皮肤后取髂前上嵴或髂后上嵴少量骨组织。②病人取俯卧位，腰下垫枕，常规消毒铺巾。③调整球管：L2，3和L4，5节段调整球管的方法相同，即C-臂机或DSA的球管调至约45°角，以病变节段的病侧为投射中心，使病变椎间隙的上下椎体面成两条线，下位椎体的上关节突尖端对准椎体中线；L5S1节段的球管调试方法：暴露由S1椎体上关节突为内边界、髂嵴缘为外边界及L5椎体下界为上边界的一个倒三角。④定位及穿刺：L2，3和L4，5椎间隙的定位方法一致，以上关节突外缘为穿刺点，L5S1则以三角形中点为穿刺点，局麻后用克氏针穿刺，与球管平行进针，一直穿刺至椎间隙中央。⑤放置工作通道：沿克氏针纵向切开一0.8 cm的小切口，顺克氏针放置扩张管，直至椎弓根内侧缘，再套用工作通道至椎间隙边界固定不动为止。⑥取椎间盘组织：用髓核钳沿不同方向夹取椎间盘组织，直至干净。⑦清除终板：用中空小刮匙刮除上下椎体的终板，以出血为目标，最后用含抗生素的盐水冲洗。⑧植骨：用植骨器填充自体或异体骨组织。⑨植入融合器：用融合器长度测量杆模拟融合器位置后，经手术套管植入B-twin融合器，旋转安装手柄的把手逐段膨胀融合器，再退出把手。⑩缝合伤口，完成手术。
1.4 术后处理 术后卧床休息1周，1个月内支具保护，严格限制腰椎过度屈伸活动。术后1周行X-线检查，6个月行X-线及CT复查示：融合节段无异常活动，椎间高度保持良好，cage周边植入骨密度增加或椎间隙有骨桥连接，表示骨融合成功。
1.5 随访 本组均对病人术前、术后2周及6个月分别进行疼痛评分 （VAS评分） 及Oswestry功能障碍指数 （ODI） 评估。VAS评分为0~10分，分数越高，疼痛越重；ODI评分根据Fairbank[1]标准，分数越高，残疾越重。同时对相应时间段的影像学资料进行测量和评估，包括椎间隙高度 （即椎间隙中点的高度） 及骨融合情况。
2 结 果 （表2）
本组均顺利穿刺，工作通道放置恰当，取出病变椎间盘组织后，成功地将融合器放置于椎间隙中央位置。术后2周首次随访与术前比较，VAS评分及ODI指数显著降低；术后1~6个月对部分病例进行第2次随访，病情仍有改善，趋于平稳。前3例病人随访时间超过6个月，X-线及CT复查示椎间隙融合较好；特别是第1例病人术后已10个月，复查CT见骨桥形成 （图3）。术后测量相对椎间隙高度也较术前明显提高。术后未见任何并发症。
3 讨 论
可膨胀式的B-twin椎间隙融合器 （cage） 投入生产使经皮穿刺后外侧入路行椎间隙融合术得以开展，其是目前创伤最小的一种腰椎间隙融合术。主要包括四个操作部分：首先是经皮穿刺并放置工作通道；第二是取出椎间盘组织；第三是植骨；最后是放置可膨胀式的stand-alone椎间隙融合器。其最大优势是创伤非常小，切口仅0.8 cm，减少了术中组织的损伤。另外，该方法经椎旁入路，不经椎管，不干扰椎管内结构；同时不破坏椎板、关节突等脊柱本身的任何结构，保持了脊柱的稳定性；手术时间也随着操作技术的熟练而缩短，与开放式融合术的 （148 ± 60） min[2]比较，有明显优势。这一技术的开展，使传统开放式椎间隙融合术转变为闭合式融合术，具有广泛的实用价值。
经皮穿刺椎间隙融合术需注意以下几点：①C-臂球管的调试非常重要，必须将病变椎间隙暴露在最佳位置。②克氏针穿刺及工作通道的安置，工作套管嵌入椎间隙后要固定不动。③椎间盘组织及终板清除干净与否直接关系到部分病例疗效及椎间隙的融合情况。④在取椎间盘组织时为避免髓核钳进入太深伤及血管，在操作时需掌握刻度。同时为避免椎间隙感染，最好在完全清理椎间盘组织后用含抗生素的盐水反复冲洗椎间隙，特别是术前MRI示上下椎体缘有高信号区的病人，可能存在终板炎。
经皮穿刺椎间隙融合术仍存在一定的局限性，如可能清除椎间盘组织或终板不彻底，使术后疼痛缓解不明显。本组第4例疗效稍差，3个月后随访VAS评分改善不足50%，可能与此有关。另外，也无法清除突出至椎管内的组织，神经根的卡压松解不理想。因此，对椎间盘突出较大或脱出者，椎管明显狭窄或腰椎明显滑脱者，应视为本疗法的禁忌证。最好选择椎间盘退行性疾病或椎间盘突出不超过椎管50%的病人。
移植自体骨还是异体骨，仍无定论。Wimmer等[3]随访了94 例行前路腰椎椎间隙融合术的病人，发现两者对脊柱融合率的影响无明显差别。移植自体骨对加速椎间隙融合有帮助，但增加了创伤，延长了手术时间；移植异体骨可弥补了这一缺点。因此作者建议，将各自利弊告知病人，由其来决定。
本组疗效显著，恢复时间快，腰腿疼痛一般在术后2周左右就明显改善；1～6个月病情仍有改善，VAS评分与ODI指数与术前比较，显著性降低。这与Kuslich等[4]通过前路或后路置入cage的多中心研究结果相似。本组术后无神经根损伤或脊柱不稳等并发症，但超过1年以上的远期疗效仍有待进一步观察。
【参考文献】 [1] FAIRBANK J C, PYNSENT P B. The oswestry disability index [J]. Spine, 2000, 25(22): 2940-2952.
[2] FOLMAN Y, LEE S H, SILVERA J R, et al. Posterior luvbar interbody fusion for degenerative disc disease using a minimally invasive B-twin expandable spinal spacer: a multicenter study [J]. J Spinal Disord Tech, 2003, 16(5): 455- 460.
[3] WIMMER C, KRISMER M, GLUCH H, et al. Autogenic versus allogenic bone grafts in anterior lumbar interbody fusion [J]. Clini Orthop Relat Res, 1999, 360: 122-126.
[4] KUSLICH S D, ULSTROM C L, GRIFFITH S L, et al. The Bagby and Kuslich method of lumbar interbody fusion. History, techniques, and 2-year follow-up results of a United States prospective, multicenter trial [J]. Spine, 1998, 23(11): 1267-1279.
