腹型过敏性紫癜并渗出性腹膜炎19例临床分析

　　急腹症是临床常见病，外科急腹症多有明显诱囚，诊断不难，但渗出性腹膜炎也可系腹胜外脏器疾病所致其中部分病囚为过敏性紫瘾，若临床医产一对急腹症鉴另of诊断不够，诊断腹膜炎后即急诊行手术治疗.则极易导致误诊、误治’一我院及宿迁!卜人民医院2007年6月一2012年7月收治腹刑过敏性紫瘫共46例，其中19例以腹膜炎伴血性腹水为主要表现，且曾一度误诊，误诊率41.307c。现结合临床资料总结如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组19例，男4例.女15例;年龄16一33岁，平均24.5岁;病程6一72h，平均21h本组既往均无特殊病史，女性患者位于妊娠期2例，月经期1例，可疑妊娠1例1.2临床表现19例均表现为急性腹痈，性质多为待续性隐痛和阵发性绞痛。伴腹泻9例，取p_7例，低热3例，关节痛1例查体:19例腹痛部位均有程度不等的压痛8例腹膜刺激征阳性，行诊断性腹腔穿刺(腹穿)有血性渗液，清亮、尤臭味19例腹部R超和C'I均提、轻度至重度腹腔积液、肠管轻度打张、系膜增厚3例雨_白细胞轻度升高所有患者血淀粉酶、尿常规及血生化检杳未见异常。　　1.3确诊经过本组收治于普外科16例，消化科3例I1例入院诊断腹痛原因待查，其中考虑肠痉挛5例，急性胃肠炎、胰腺炎各3例子补液、解痉、抑酶等对症支持治疗，并监测生命体征，治疗1d后腹痛缓解不明显，复查腹部B超提示腹腔积液，诊断性腹穿或阴道后育F穿刺有血性腹水囚患者牛命体征尚平稳，疼痛未进行性加重，继续对症处理,1周后陆续出现卜肢皮肤紫瘫，确诊为过敏性紫瘾二8例人院时腹穿或阴道后穹窿穿刺有血性腹水,诊断为急性腹膜炎,急诊仝麻下行剖腹探查术。术屮见腹腔血性渗出约10001111,腹腔内无明显出血点,探查整个腹腔实质脏器无明显异常,小肠可见挫伤样改变,水肿、充血,管壁边缘可见微血栓形成,术巾诊断考虑克罗恩病,放置腹腔引流管后关腹c术后患者腹痛仍未缓解,其中1例术后腹腔引流液颜色较深,腹痛加重,再次手术,仍放置引流,术后7d出现皮疹,确诊为过敏性紫癜。另7例术后仍有腹痛,但腹腔引流无明显液体引出,3例出现消化道出血,考虑腹型过敏性紫癜所致,予糖皮质激素试验性治疗,术后7~10d出现下肢皮疹,过敏性紫癜诊断成立。19例出现皮疹的时间在发病后7~15d,平均9.5d。皮疹呈绿豆至蚕豆大小的暗红色斑疹,散在或密集,对称分布于四肢及臀部,不高出皮肤,压之不褪色,无瘙痒,符合过敏性紫癜的皮疹特点.　　1.4治疗及预后11例未手术病例明确诊断为过敏性紫癜后,予葡萄糖酸钙20ml、地塞米松10mg、维生素C5g/d、甲氰咪呱0.6g/d静脉滴注3d,减量维持2d,住院5d痊愈。8例手术患者术后腹痛逐步缓解,其中3例出现消化道出血,予巴曲亭2U静脉滴注,生长抑素0。筠mg/h持续静脉滴注并输血治疗,在紫癜出现后均明确诊断,立即调整治疗方法,予地塞米松10mg、维生素C5g/d、甲氰咪呱0.6g/d,继续治疗7d,均痊愈出院。　　2讨论　　过敏性紫瘫是临床常见的一种血管炎性疾病，临床分为皮肤型、关型、腹型、肾型及棍介型过敏性紫瘫的腹部症状、体征多与皮肤紫瘾同时出现，诊断不难。文献报道约SD%的腹型过敏性紫瘫患者腹部症状先于皮肤紫瘫出现，给早期诊断带来困难。腹型过敏性紫瘫临床多表现为持续性腹痛、血便，与胃肠道病表现相似，约2/3的患者以腹部阵发性纹痛或持续性钝痛为主，同时伴呕、呕血或便血，严重者可排血水样便，甚至发'1肠穿孔5几山于消化道症状突出患者首先就诊十普外科或消化内科，医生易先人为主考虑为本科室常见病。刘礼乐3报道50例和李丽红、韩凤红9报道25例腹型过敏性紫,均误诊。　　本组病情较严重，表现为渗出性腹膜炎，均出现皿性腹水，临床较为少见、8例人院诊断为急性腹膜炎均实施急诊手术，临床医生认为腹膜炎即为剖腹探查的指证，未仔细分析腹膜炎的原因，也末行穿刺液的常规检查及淀粉酶检查等〔虽然大量的血性渗出是刺激患者腹痛的原因，手术探查并引流对缓解患者症状可起到积极的一面，但最终仍末明确腹腔血性渗出液的主要原因分析木组误诊原因主要是临床医生诊断思维狭隘,对腹膜炎病因的鉴别诊断经验不足所致。　　随着对腹型过敏性紫癜认知的深入,我们在临床工作屮归纳了如下鉴别诊断流程模式:①鉴别腹膜炎为原发性还是继发性:原发性腹膜炎临床少见,多见于体质衰弱、严重肝病或机体抵抗力极度低下者,肾病、猩红热、营养不良并上呼吸道感染患者均可发生,临床表现为急性腹痛、呕吐、腹泻,并迅速出现脱水或全身中毒症状。　　临床上常见的急性腹膜炎多为继发性,多继发于腹腔脏器穿孔、损伤破裂、炎症和手术引起的医源性感染,以及肠系膜上动脉综合征等②分析血性腹腔积液病因的良恶性:恶性渗出液的病因以消化系统肿瘤居多,如原发性肝癌、肝硬化恶变或胃癌等,常有明显的消化道症状、体征。良性血性渗出液的病因以急性坏死性胰腺炎、系统性红斑狼疮多见,系统性红斑狼疮可累及消化系统,部分患者以腹水及假性肠梗阻为首发表现。本组均有腹腔血性渗出液,但患者生命体征平稳,8例症状较重者行手术探查,其余在积极保守治疗后腹痛均有所缓解,病程I周左右出现皮肤紫癜,方明确诊断。③明确紫癜是过敏性还是血小板减少性:血常规检查及毛细血管脆性试验有助于明确诊断。腹型过敏性紫癜在皮肤症状出现之前,很难诊断,故临床对无其他脏器功能障碍和基础疾病的急性腹膜炎患者,鉴别诊断时应考虑本病可能。缸等对1例过敏性紫癜行动态腹部CT检查,发现节段性或广泛肠壁水肿、增厚,以黏膜下层最为明显,病变多位于小肠,病变肠管蠕动明显减慢,常伴月围肠系膜淋巴结增大及腹腔多少不一的积液,与行剖腹探查的患者术中情况吻合c因此,重视彩色多普勒超声(彩超)、CT的影像学特点,有助于本病诊断:。本组人院时彩超和CT检查未见肠壁异常改变,分析可能与影像检查科室的医师对腹型过敏性紫癜的影像表现认识不足有关。　　总之,腹部外科及消化内科医生应提高对腹型过敏性紫癜的诊断意识,争取及早诊治,避免草率手术。　　参考文献　　何平,胡华. 应警惕以急性腹痛为首发表现的腹腔外脏器疾病[J].临床误诊误治,2009,(11):55-56.doi:10.3969/j.issn.1002-3429.2009.11.040.　　李桂萍,黄洁,李红樱. 腹型过敏性紫癜误诊为消化系统疾病19例分析[J].临床误诊误治,2006,(05):64-65.doi:10.3969/j.issn.1002-3429.2006.05.051.　　Nikibakhsh A A,Mahmoodzadeh H,Karamyyar M. Treatment of complicated henoch-schonlein purpura with mycophenolate mofetil:a retrospective case series report[J].Internet Journal of Rheumatology,2010.254316.　　朱军,赵克,王秋枫. 成人腹型过敏性紫癜误诊一例分析[J].临床误诊误治,2011,(03):78-79.doi:10.3969/j.issn.1002-3429.2011.03.052.　　Chen X L,Tian H,Li J Z. Paroxysmal drastic abdominal pain with tardive cutaneous lesions presenting in Henoch-Schonlein purpura[J].World Journal of Gastroenterology,2012,(16):1991-1995.　　Saps M,Dhroove G,Chogle A. Henoch-Schonlein purpura leads to functional gastrointestinal disorders[J].Digestive Diseases and Sciences,2011,(06):1789-1793.　　Miniter U,Bae-Harboe Y S,Powers J G. Fatal Henoch-Schonlein Purpura in an adult related to bowel perforation:Report and review of the literature[J].Dermatology Online Journal,2012,(10):9.　　刘礼乐. 以腹痛为首发症状的过敏性紫癜临床特点及误诊原因[J].临床误诊误治,2004,(10):691-692.doi:10.3969/j.issn.1002-3429.2004.10.004.　　李丽红,韩凤红. 以腹痛为主要症状的过敏性紫癜诊断分析[J].临床误诊误治,2003,(04):274.doi:10.3969/j.issn.1002-3429.2003.04.025.　　袁启忠. 成人原发性腹膜炎28例临床分析[J].中外健康文摘,2011,(46):208-209.doi:10.3969/j.issn.1672-5085.2011.46.169.