直肠脱垂56例诊治体会
发表时间：2014-07-25 浏览次数：1036次
直肠脱垂是指直肠壁部分或全层向下移位。仅有直肠黏膜层下移时称黏膜脱垂或不完全脱垂;直肠壁全层下移时称完全脱垂下移的直肠壁在肛管直肠腔内时称内脱垂,下移到肛门外时称外脱垂。中医称“脱肛”。我们`总结了我院2005年11月至2012年6月56例直肠外脱垂患者的诊治情况,现报道如下。
对象与方法
1.研究对象:本组病例共56例,男38例,女18例。年龄5~65岁,平均35岁。病程4~45年,平均24.5年。不完全脱垂10例,其中6例为儿童,4例为成年人;完全脱垂46例,其中1例为儿童,45例为成年人。
2.诊断:直肠内脱垂常无明显症状,肛诊时偶能触及松弛的肠壁和肛门内堆积感,偶有在肠镜检查时发现。外脱垂为有肿物(肠壁)自肛门脱出,初发时肿物较小,排便后可自行回纳,以后肿物渐大,便后要用手托送回肛门内,严重时站立咳嗽亦可脱出。不完全脱垂时可见圆形、红色、表面光溏的直肠黏膜脱出,长度多不超过75px,指诊仅触及两层折叠的黏膜,肛门尚有收缩感;完全性直肠脱垂黏膜表面有同心圆皱襞,脱出较长,为两层肠壁折叠,指诊较厚,肛门括约肌松弛无力。肛管未完全脱垂时,肛门与脱出的直肠间有一环状沟。
3.治疗方法:保守治疗:5岁以下的小儿直肠脱垂多为黏膜脱垂,有自愈的可能,多先采取保守治疗,方法:小儿每次便后立即将肠管送回,再用弹性绷带将双臀并拢固定即可。也可试用硬化剂行黏膜下注射治疗。
手术治疗:我院主要采用三联术或经腹的直肠乙状结肠部分切除术。术前清洁肠道,3~7d禁食不排便,尽量减轻患者肠管的水肿。(1)三联术即消痔灵注射术、直肠黏膜柱状结扎术、肛门环缩术的联合使用:采取蛛网膜下隙阻滞麻醉或硬膜外阻滞麻醉。术者在临床中发现只有三种术式联合使用才有肯定的效果,单一方法皆不理想。(2)直肠乙状结肠部分切除术:麻醉多采取全身麻醉。手术方法类似直肠癌的术,取下腹正中切口人腹,游离乙状结肠远端和直肠上中段,可达肛提肌平面,将脱垂的肠管游离后,用弧形切割吻合器离断远端直肠,测算估计切断肠管的范围,切断乙状结肠,用管形吻合器进行直肠乙状结肠吻合,在骶前放置2根橡皮引流管,固定结肠于盆腹膜和骶骨岬筋膜上。(3)单纯的黏膜内、外脱垂根据病情程度选择使用吻合器痔上黏膜环切术(PPH)、直肠黏膜柱状结扎术,两种术式可单独或联合使用,并加用黏膜下消痔灵注射术,效果佳。
结果
10例不完全直肠脱垂患者经手术治疗全部一期愈合,无一例复发。46例完全直肠脱垂患者中,35例行三联术,术后3年内复发16例,后再次行直肠乙状结肠部分切除术后痊愈,复发率为45.7%;11例行经直肠乙状结肠部分切除术,1例于术后3d出现吻合口瘘,紧急行横结双腔造瘘,3个月后还纳痊愈,随访5年无一例复发。
讨论
完全性直肠脱垂的手术治疗方法繁多,各有优缺点,没有哪一种手术可用于所有患者四。我们未列人本研究的1例嵌顿性直肠脱垂患者急诊处理采用其他的手术方法,这例患者因脱出肠管已有部分呈现坏死、渗出、溃破表现,无法还纳肛内,确定好肛门外肠管需要切除的范围,用电刀边切边缝的方法处理,也取得了很好的效果,国内有学者把此法称为Altemeier术饲。我们认为根据不同病例选择不同的治疗方法。本组患者采用的是目前临床上最常见的手术方法,能适合绝大多数患者。三联术方法简单,适合于初次治疗。注意肀项:(1)最好用于脱垂较轻的患者。(2)用消痔灵注射直肠前壁处时不能过多,防止损伤前列腺尿道或阴道后壁。(3)肛门环缩术所用环缩线要足够强韧,保留时长要在半年以上,我院所用的普迪思线为能倮留长达半年的可吸收缝线,复发病例多与环缩线早期断裂和被吸收有关。直肠乙状结肠部分切除术治疗直肠脱垂,因有可能出现大出血、大便失禁、吻合口瘘等,术前要有充分的准各。注意事项:手术中要切除尽量多的直肠乙状结肠,尤其是直肠下端,肠吻合后最好要有轻度的张力。也有学者认为单纯行直肠前切除术已经足够,直肠周围因分离形成的瘢痕足以对直肠起固定作用,可避免脱垂再次发生。若肛门过度铃弛,也可加用肛门环缩术。
参考文献
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[2]左志贵,宋华羽,徐昶.Ahemeier手术在嵌顿性直肠脱垂急诊处理中的应用[J].中华胃肠外科杂志,2010,(06):1671-1674.
