间断性侧脑室联合腰大池交替引流术治疗脑室出血的临床分析

脑室出血为神经外科常见疾病,大多数患者病情严重,病死率、病残率高,后遗症严重。本研究选择sO例经CT明确诊断的脑室出血患者,分别行间断性侧脑室联合腰大池交替引流术和单纯侧脑室引流或结合腰椎穿刺术。比较两种引流方法对患者预后的影响。

对象与方法

1.研究对象:选择2011年1月至2012年6月在我院住院治疗并经CT明确诊断的脑室出血患者8O例,其中原发性脑室出血20例,继发性脑室出血60例;男78例,女32例;年龄33~78(53.42±8.36)岁。5O例有明确高血压病史、10例有血管畸形病史。出血量30-80 ml。其中单纯侧脑室积血乃例,侧脑室合并第三脑室、室间孔积血3O例,单纯第四脑室积血5例,全脑室积血2O例。并发脑实质出血(血肿量>20ml)18例。入院时格拉斯哥昏迷量表(GCs)评分3~5分6例、6~8分20例、9~12分~3O例、13~15分16例;锶例同时伴有不同程度失语、肢体瘫痪和意识障碍。8O例患者按治疗方法不同分为间断引流组(硐例)和常规引流组(40例),两组一般资料比较差异无统计学意义(P)0.O5),具有可比性。

2.方法:(1)间断引流组:行间断性侧脑室联合腰大池交替引流术。常规于侧脑室额角穿刺,缓慢抽吸脑室内血块及血性脑脊液,降低颅内压,然后0.9%氯化钠反复冲洗脑室,连接专用脑室外引流装置及三通转向阀;6~8h后注射溶于0.9%氯化钠的尿激酶5万~10万U,1~2次/d,夹管保留2h后开放引流,连续冲洗3~5d,复查头部CT显示第三脑室、室间孔积血基本清除即可拔除侧脑室引流管。术后第1天行腰大池置管术。首先夹闭侧脑室引流管,常规置人腰大池引流管,外接腰大池引流装置及三通转向阀,构成密闭引流系统。定期与侧脑室交替(1次佰~8h)夹管引流,控制引流速度及引流量,一般为10m⒕,150O rlll/d,引流时间最长可达2周。拔管前应行头部CT检查,并夹闭引流管叨~娴h,以观察是否出现颅内高压症状。本组患者无一例出现引流管堵塞,1例引流管脱出△0例引流同时行脑实质血肿清除术。(2)常规引流组:采用单纯侧脑室引流或结合腰椎穿刺术。侧脑室引流方法与间断引流组相同;腰椎穿刺术在拔除侧脑室引流管后按常规方法进行,一般1次/d,引流出血性脑脊液20lnl矿其中8例同时行脑实质血肿清除术。

3.疗效评价:(1)脑室内积血完全清除或完全吸收时间:以头部CT检查结果和引流液颜色变淡作为判断脑室内积血清除的指标。(2)于术后3~6个月,按照日常生活能力量表中的Barthel指数分级方法进行预后评价:I级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复日常生活或可独立生活;Ⅲ级:需他人帮助,挟拐行走;Ⅳ级:卧床但意识清楚;Ⅴ级:植物状态生存。

4.统计学方法:采用sPss17,0统计软件进行分析,计量资料以厉±s表示,比较采用莎检验,疗效比较采用秩和检验,计数资料比较采用/检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组脑室积血完全清除或完全吸收时间比较:与常规引流组相比,间断引流组患者脑室积血清除或完全吸收时间明显缩短,差异有统计学意义(r=16%,P<0.01),见表1.

2.两组预后比较:两组术后无一例发生颅内感染,间断引流组3例(7.5%)术后发生梗阻性脑积水,经侧脑室-腹腔分流术治愈;2例(5.0%)术后因并发肺感染、多脏器功能衰竭死亡。常规引流组6例(15.0%)术后发生梗阻性脑积水,经侧脑室ˉ腹腔分流术治愈;5例(12.5%)术后因再度发生颅内出血、脑疝形成或多脏器功能衰竭死亡。间断引流组治疗总有效率为9s⒑%(38/zI0),常规引流组总有效率为,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后3~6个月Banhe1指数分级比较差异有统计学意义(P<0.01),见表2。

讨论

脑室出血占自发性颅内出血的20%~60%,以继发性脑室出血更为多见,约占脑室出血的93%,多由高血压脑出血引起"。目前国内治疗脑室出血已有多种方法。腰大池持续脑脊液引流术对治疗脑室出血疗效确切。由于传统的硬膜外导管内径细、材质硬,易产生神经刺激症状和引流不畅;而普通单腔16G中心静脉导管置管后短时间内引流通畅,但易出现突然堵塞四。为了避免引流管缺陷,我们采用有多个侧孔和1个端孔的专用腰大池引流管,避免了引流过程中的堵管现象发生。与此同时,引流过程中控制引流速度及引流量,避免了引流时因脑脊液压力过高、引流速度过快引起的颅内再出血。间断性侧脑室联合腰大池交替引流术不但克服了传统引流术的缺点,而且具有以下优点:(1)可较好地控制引流速度及引流量,保持颅内压稳定,避免堵管及颅内再出血、脑疝形成等并发症。(2)侧脑室联合腰大池引流,形成密闭引流系统,可持续平稳地缓解颅内压和引流血性脑脊液,与传统腰椎穿刺术相比,可避免反复腰椎穿刺诱发脑疝形成的风险,减少逆行感染、缓解患者痛苦。(3)侧脑室引流辅助尿激酶溶解陈旧性血块利于清除侧脑室血肿,而腰大池持续引流可加快清除第三、四脑室以及导水管和蛛网膜下隙积血,促进脑室系统畅通,防止脑积水。(4)头腰侧定期交替夹管引流具有持续动态对冲性冲洗引流脑室及蛛网膜下隙出血作用,促进血肿松动、引流吸收、消除积血,早期疏通脑脊液循环通路,减少蛛网膜下隙粘连及蛛网膜颗粒阻塞,弥补了以往一端液化的局限性。(5)操作方法简便、引流安全,利于临床推广应用。间断性侧脑室联合腰大池交替引流术应用过程中应注意:(1)每6~8h交替1次,操作时先夹闭一侧,再开放另一侧,开放时需注意控制引流速度,防止引流速度过快而导致颅内再出血及脑疝形成。(2)控制引流速度及引流量。(3)严格无菌操作,每日检查引流管固定情况,防止脱落。(4)每日进行脑脊液检查。脑室出血可导致早期急性梗阻性脑积水,挤压和损伤丘脑下部及脑干,形成脑疝;因此,尽量争取在脑室铸形出血发病后20h内进行脑室穿刺引流术囵,尽早且迅速疏通脑脊液循环通路,引流血性脑脊液,避免脑血管痉挛引起的脑组织缺氧、脑水肿,有效地控制颅内压,是脑室出血急性期治疗重点;而尽早清除第三、四脑室积血,解除梗阻,缓解脑干压迫和通畅脑脊液循环是提高疗效和改善患者预后的关键所在。本研究sO例患者中18例在施行侧脑室引流同时行脑实质内血肿微创清除术,尽早降低颅内压,因早期行穿刺并注人尿激酶引流,大部分血肿已在1~2d内清除,血肿的压迫效应减轻,对本研究结果影响甚微;40例于侧脑室引流术后第1天行腰大池持续引流并与侧脑室交替引流,以避免颅内压急剧升高,早期解除脑脊液循环受阻,减少积血对脑组织的继发性损害。侧脑室与腰大池交替引流并注射尿激酶辅助冲洗治疗,方法简便、安全有效,可快速疏通脑室系统、清除血块,进而缩短患者昏迷时间,减少肺部和泌尿系感染,减少脑积水、蛛网膜粘连等并发症,提高患者生活质量囵。对本研究患者观察结果表明,该项技术安全可靠、损伤小、恢复快,可明显降低病死率和病残率,减少并发症和后遗症,改善预后,优于传统引流术。

参考文献

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