传统疝修补术与Lichtenstein无张力疝修补术治疗腹股沟疝的对比研究

腹股沟疝是普外科常见病,自1884年Bassini疝修补术开展以来已经有一百多年的历史。因传统手术并发症较多,疝修补术方式不断改进。随着新型高分子材料出现并应用于临床,疝修补方式也发生了深刻变革。1989年hclltenstein等提出无张力疝修补术的概念,在腹股沟疝治疗史上具有里程碑的意义。目前hchtenstein无张力疝修补术因其低并发症发生率成为全世界应用最多的手术方式。然而传统疝修补术与hcll℃nstein无张力疝修补术临床疗效的随机对比研究并不多见。本研究通过对这两种手术方式、术后疗效进行对比研究,以探求腹股沟疝合理的治疗方法。

资料与方法

1.一般资料:2006年1月至2010年12月我科收治的腹股沟疝患者200例。纳人标准:(1)年满18周岁,诊断明确的腹股沟疝患者。(2)同意接受无张力疝修补术。(3)单侧疝。(4)不过度肥胖。(5)非嵌顿、非绞窄疝。按照手术顺序编号分为传统疝修补术组(传统组)和hch℃nstein无张力疝修补术组(无张力组),每组120例。传统组男107例,女13例,年龄狎~81岁,其中斜疝⒏例,直疝20例,股疝10例;按照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组团制定的腹股沟疝分型:I型55例,Ⅱ型38例,Ⅲ型27例;合并J漫性支气管炎、肺部感染5例,高血压、心脏病8例,糖尿病7例,前列腺增生3例,脑血管病8例。无张力组男102例,女18例,年龄38(65.8女12.5)岁,其中斜疝例,直疝21例,股疝7例;腹股沟疝分型:I型62例,Ⅱ型例,Ⅲ型20例;合并慢性支气管炎、肺部感染3例,高血压、心脏病10例,糖尿病4例,前列腺增生4例,脑血管病6例,换瓣术后2例,帕金森病1例。两组年龄、性别构成、腹股沟疝分型、合并症比较差异无统计学意义(P>0.O5),具有可比性。本研究患者均知情同意,且经我院伦理委员会批准。

2.麻醉方法:传统组患者进行连续硬膜外麻醉。无张力组患者进行局部麻醉,选择1%利多卡因和0.5%布比卡因卜1混合,加几滴肾上腺素。利多卡因最大用量,布比卡因最大用量为95mg。麻醉方法:(1)使用曲ml注射器,用7号针头与皮面平行,沿切口长轴注射5ml麻醉药物(2)将针头每隔50px垂直插人皮下脂肪组织,在针头运动过程中注射麻醉药物共10nll,以减少血管内注射危险。(3)在切开皮肤和皮下脂肪组织后,在切口外侧角的皮下脂肪内切一小口,将10ni麻醉药物注射到腹外斜肌腱膜下方。(4)必要时在耻骨结节水平、斜疝疝囊颈周围,以及疝囊内注射少量麻醉药物。

3.手术方法 无张力组采用德国贝朗公司生产的轻型聚丙烯补片,规格187.5px×15.O cm。无张力组在皮肤的切口、腹股沟管的解剖、精索的游离和疝囊的高位结扎等同Bassini疝修补术,植人聚丙烯补片,修补后壁。放置补片要点:(1)补片187.5px×375px,外环口外侧剪掉3~100px,内侧覆盖耻骨结节约50px,上端覆盖海氏三角上3~100px,外环口外侧5~150px。(2)覆盖耻骨结节50px,固定补片于耻骨结节上的腹直肌鞘。(3)连续缝合补片于腹股沟韧带至内环口水平。(4)补片剪开两个尾端使精索通过(上尾端宽度为γ3,下尾端为1/3)。(5)上尾端用⒋0可吸收缝线间断缝合2针,1针于腹直肌鞘,1针于腹内斜肌腱膜。(6)两个尾端下缘用丝线一并缝合于腹股沟韧带。(7)保留距内环口125px补片,多余的剪掉,把补片塞到腹外斜肌腱膜下。常规放置乳胶引流片于补片表面,在切口下端戳洞引出,间断缝合腹外斜肌腱膜及皮下脂肪,皮内缝合或者组织胶水粘合腹壁切口。两组根据患者需要给予止痛剂,常规使用抗生素,术后7d拆线。

4.观察指标:临床指标:(1)手术时间:为了减少手术操作熟练程度不同造成的抽样误差,所有手术都由三组副主任医师责任组承担,三组责任组均有百例疝修补经验;传统组手术时间从切开皮肤开始到手术结束;无张力组手术时间从局部麻醉开始到手术结束。(2)下床时间:记录患者回到病房后第一次下床活动和排尿时间。(3)住院时间。(4)恢复正常活动时闷:通过随访,询问从患者手术后到患者能正常工作、生活时间。(5)住院费用:住院期间总的费用。(6)进食时间。术后并发症:(1)恶心呕吐。(2)头痛。(3)尿潴留。(4)切口疼痛:疼痛程度分轻度、中度和重度。轻度为切口基本不疼,或者可以耐受,无需使用止痛药;中度为切口疼痛较剧,使用非麻醉类止痛药可以缓解;重度为切口疼痛剧烈,需要使用麻醉类止痛药。(5)复发。(6)切口感染。(7)阴囊血肿.(8)异物感。(9)睾丸疼痛萎缩。(10)慢性疼痛。两组对以上指标进行比较。随访1~5年,术后3、6、12个月门诊随访;术后2、5年电话随访。

5.统计学方法:应用sPss13.0软件进行统计分析,计量资料比较采用莎检验,计数资料比较采用/检验及nsher确切概率法,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组临床指标比较:两组均得到随访,无死亡病例。传统组手术时间短于无张力组,差异有统计学意义(P<0.01);传统组进食、下床、住院时间均长于无张力组,差异有统计学意义(P(0.01);传统组住院费用高于无张力组,差异有统计学意义(P<0.01)。两组恢复正常活动时间比较差异无统计学意义(P>0.O5)。见表1

2.两组并发症发生情况比较:近期并发症:传统组恶心呕吐、头痛、尿潴留、切口疼痛(中度)发生率均高于无张力组,差异有统计学意义(P<0.O5或<0.01);两组切口感染、阴囊血肿发生率比较差异无统计学意义(P>0.O5)。远期并发症:传统组复发率高于无张力组,差异有统计学意义(P<0.01)。两组异物感、睾丸疼痛萎缩、慢性疼痛发生率比较差异无统计学意义(P>0.O5)。见表2。

讨论

腹股沟疝是普外科常见病、多发病,我国60岁以上人群中发病率为3%~6%,每年近100万人需要手术治疗倒。自1884年Bassi血疝修补术开展以来,疝修补方法不断进步和发展,一百多年产生了十多种手术方式,但各种术式均有较高并发症发生率。疝修补术虽然不大,但受众广,治疗不好会给患者带来永久性伤害,因此,在现代科学领域,已经逐渐认识到疝是一种疾病——疝病四。对疝的规范治疗越来越受到重视,1984年hchtensin无张力疝修补术开展给疝修补带来了革命性的改变。目前hchtensin无张力疝修补术因其低并发症发生率成为全世界应用最多的手术方式。然而传统疝修补术与chnstein无张力疝修补术临床疗效研究并不多见。

本研究结果显示传统组手术时间为(34.26±4.56)min,短于无张力组的(40.35±6.24)min,差异有统计学意义(P<0.01);传统组进食、下床、住院时间分别为(6.94±0.64)h、(7.53±1.11)h、(8.53±3.06)d,均长于无张力组的(2.06±1.61)h、(2.63±0.83)h、(4.38±2.53)d,差异有统计学意义(P<0.01)。两组恢复正常活动时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明hchtensn无张力疝修补术对比传统疝修补术,补片的植入,在适当增加手术时间和不增加术后恢复时间的同时,术后患者早期恢复方面具有明显的优势。传统疝修补术一般选择连续硬膜外麻醉。hchtenstein无张力疝修补术强调局部麻醉下进行手术,Canesen等囹报道,8O%腹股沟疝修补术可在局部麻醉下进行。我们在给腹股沟疝患者施行hch℃ns℃in无张力疝修补术过程中体会到:即使是复发疝和双侧腹股沟疝患者选择局部麻醉也都能获得良好的麻醉效果。虽然本研究无张力组局部麻醉均取得良好效果,我们认为:术中有麻醉师在场监护对保证手术的安全是必要的。本研究疝修补术早期并发症中,传统组恶心呕吐、头痛、尿潴留发生率别为5.53%、5.00%、19.17%,均高于无张力组的0、0、1.%,差异有统计学意义(P<00s或<0.01);术后恶心呕吐、头痛和尿潴留均为连续硬膜外麻醉的相关并发症,加上腹股沟疝患者多为老年男性,合并前列腺增生者较多,术后尿潴留几率较大。尿潴留患者需要导尿,增加了患者痛苦,延长了住院时间,增加了住院费用。hch℃nstein无张力疝修补术基本杜绝了此类并发症的发生。传统疝修补术复发率高,为10%~15%阉,一旦复发意味着手术失败。高复发率也是推动疝修补术不断变革的主要原因,hchtenstein无张力疝修补术复发率国内报道为1%~3%,国外报道为0.5%

本研究中无张力组为0.s3%,与国内外报道相吻合。说明chnstein无张力疝修补术能大大减少疝修补术后患者复发率。疼痛是疝修补术的又一严重并发症。疼痛分急性和慢性两类,所谓慢性疼痛,目前大多学者以术后3个月作为分界点网,急性疼痛多出现在术后,传统疝修补术因破坏了原有的解剖生理结构,将联合腱与腹股沟韧带或者陷凹韧带缝合在一起,造成术区的“有张力”,其早期疼痛发生率高。本研究中传统组术后的患者出现中度疼痛,患者出现重度疼痛,无张力组仅的患者出现中度疼痛,没有患者出现重度疼痛。文献报道Lichtenstein无张力疝修补术后手术区域慢性疼痛发生率约为11%,其主要原因:手术中对髂腹下、髂腹股沟、生殖股神经的牵拉、挫伤、压迫和缝合;精索血管的损伤压迫、补片固定于神经丰富的耻骨结节骨膜等囵。出现疼痛多经过理疗、局部封闭等办法可以治愈,如果疼痛剧烈者,经过理疗、封闭等保守治疗无效,有的甚至要取出补片方能缓解疼痛。而传统疝修补术因为“有张力”修补,术后也有较高的慢性疼痛的发生率。本研究中传统组慢性疼痛发生率,无张力组为8.33%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05),两组患者均未进行特殊处理,6个月后疼痛均消失。传统疝修补术因为是清洁手术,术后感染并不常见,而hch妃Ⅱ℃h无张力疝修补术,因为异物(补片)植人,增加了术后感染机会,本组1例植人补片后出现切口感染,出现感染应该给予抗生素同时行切口撑开引流,严重者甚至要取出补片。为了降低感染率,保证手术成功率,我们常规在缝合切口时放置引流片。本研究也显示,传统疝修补术和Ⅱ山℃nsdn无张力疝修补术有相似的阴囊血肿发生率。因为本研究选用的补片是轻型聚丙烯补片,由于其材质轻、网孔大,并且有高弹性、高柔韧性、高顺应性的特点,补片植入后可以减少炎性反应的发生,大大减少了术后异物感、不适感的发生。本研究无张力组120例,仅1例植入补片后患者有异物感。此外,在治疗的远期疗效相同的情况下,医疗费用的高低也是确定治疗合理性的重要因素。无张力组在麻醉和住院时间方面产生的费用比传统组少,但补片本身的成本较高。传统组住院费用为(4825.20±157)元,高于无张力组,差异有统计学意义(P<0.01)。

综上所述,hchtenstein无张力疝修补术与传统疝修补术比较有同样的麻醉效果,但其能明显地减少患者术后近、远期并发症的发生率,术后患者恢复更快,是腹股沟疝修补的适宜手术方式。该手术方法简单,掌握手术的学习曲线短,适宜在各级医院推广。

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