急腹症患者腹腔镜手术术后并发症16例临床分析
发表时间：2014-06-16 浏览次数：943次
急腹症是普外科常见病，起病急、误诊率高，传统大部分患者经过剖腹探查得以确诊和治疗。随着微创手术范围的扩大及各方面的优势，对于急腹症患者的治疗常选用腹腔镜手术，传统剖腹探查术已逐渐减少[1]。我院在2011年6月～2013年6月间收治的16例经腹腔镜手术后出现并发症的患者资料。现报告如下。
1资料与方法
本组资料患者195例，男116例，女79例，年龄18～82岁，平均39岁。195例中急性阑尾炎89例，行腔镜下阑尾切除术，出现并发症5例(5.62%);急性胆囊炎73例，行腔镜下胆囊切除术，出现并发症5例(6.85%);肝破裂4例，行腔镜下肝破裂修补术，出现并发症2例(50%);消化道穿孔21例，行腔镜下消化道穿孔修补术，出现并发症2例(9.52%);粘连性肠梗阻5例，行腔镜下肠粘连松解术，出现并发症1例(20%);小肠系膜挫伤出血2例，行腔镜下剖腹探查及系膜止血术，出现并发症1例(50%);脾破裂1例，行腔镜下脾破裂修补术，未出现并发症。本组资料不包括术中中转开放手术病例。
2结果
本组病例手术时间为30～300 min，平均68.5 min;术后出现并发症16例，占8.20%。其中：皮下气肿4例(2.05%)，穿刺孔感染4例(2.05%)，腹腔出血3例(1.54%)，腹腔感染2例(1.02%)，胆漏1例(0.51%)，十二指肠漏1例(0.51%)，肠梗阻1例(0.51%)。16例均治愈，其中保守治疗13例，再次腹腔镜手术2例，转为开腹手术1例，随访三个月以上，均无并发症及后遗症。
3讨论
3.1腹腔镜技术在急腹症患者手术中的应用：急腹症患者最突出的表现是腹痛，术前疼痛部位广泛，难以确诊，部分病例需通过剖腹探查才能明确，有时出现剖腹探查为阴性的情况，易造成误诊、误治，给患者带来不必要的痛苦和损失。有部分学者在对急腹症患者的前瞻性研究中认为，约有13%的剖腹探查是不必要的[2]。腹腔镜技术具有创伤小、暴露好等特点，可以在急腹症手术中通过腹腔镜探查得到准确的临床诊断，从而减少非必要的剖腹探查;对于有些病情疑难的患者，甚至有人提出早期腹腔镜探查确诊率高于病情观察等待，且术后优势明显[3]，值得探讨。对于外伤患者，术前受伤部位不明确，可以通过腹腔镜确定受伤脏器，选择手术切口部位，从而减少探查时手术创伤。另一方面，笔者在急腹症手术中通过腹腔镜可进行腹腔的彻底冲洗，从而减少腹腔感染、肠粘连等并发症的发生。
3.2腹腔镜手术术后并发症及防治：腹腔镜技术对于急腹症患者来说，优势明显、手术可行，但由于其操作难度高，术后仍有一定的发生率。文献报道腹腔镜手术并发症的发生率为1.49%～3.0%[4]。本组病例术后出现并发症16例，占8.20%，发生率明显高于这一数字，可能与本组资料都是急腹症患者有关，同时可能与病例数、手术范围和手术难度也有关[5]。
3.2.1皮下气肿：本组病例发生皮下气肿4例，占2.05%，其中腹部外伤2例，胆囊炎、消化道穿孔各1例。可以通过熟练掌握穿刺技术、缩短手术时间，手术结束时尽可能排尽腹腔内残余气体及仔细缝合10 mm以上的穿刺孔等措施加以预防。如有发生，可不作特殊处理。
3.2.2穿刺孔感染：本组病例发生穿刺孔感染4例，占2.05%，其中2例为胆囊炎患者，2例为阑尾炎患者，均在主操作孔及取标本的穿刺孔。发生原因可能是与手术时间过长、取标本方法不正确、保护穿刺孔不力、无菌观念不强及切口冲洗不够等因素有关。预防措施主要针对以上过程加以处理。穿刺孔感染发生后通过换药可以解决问题，如有异物，必须取出;如出现蜂窝组织炎，可适当加用抗生素。
3.2.3腹腔出血：本组病例发生腹腔出血3例，占1.54%，其中1例为胆囊炎患者，原因为术中误伤肝脏所致;1例为阑尾炎患者，原因为术中处理系膜不当致阑尾动脉出血;1例为肝破裂患者，原因为术中缝合深度不够致术后出血。术后腹腔出血大部分是由于手术操作不当、手术误损伤或者病例选择不合适等原因造成，必须通过熟练掌握腹腔镜操作技术加以预防，对手术成功把握度不高的患者要及时中转开腹。发生腹腔出血以后，如保守治疗无效，要果断及时开腹探查。本组1例肝破裂术后出血患者经剖腹探查手术后治愈;2例出血患者重新经腹腔镜手术后治愈。
3.2.4腹腔感染：本组病例发生腹腔感染2例，占1.02%，均为坏疽性阑尾炎患者。腹腔感染多发生于坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔的患者，可能是由于腹腔污染较重、冲洗不彻底、冲洗液残留较多及小的残端漏所引起。预防方面，必须用生理盐水将污染区域彻底冲洗并吸净冲洗液;对阑尾根部粗大、炎性反应较重或已穿孔的，必须行荷包缝合，以减少残端漏的发生。腹腔感染治疗方面，大多数文献均认为与开腹阑尾切除术无差异，常规不需要开腹引流，仅经抗炎、补液治疗即可治愈[6]。本组2例患者均经补液治疗3～4周而治愈。此外，本组病例发生胆漏1例，为一坏疽性胆囊炎患者，可能系迷走胆管损伤、胆囊管漏所致;十二指肠漏1例，为一十二指肠球部穿孔患者，可能系穿孔时间长引起局部水肿严重，缝合不佳所致;肠梗阻1例，为粘连性肠梗阻患者，可能系术后重新肠粘连所致。3例患者均经保守治疗治愈。必须严格手术操作规程，合理选择病例，术中操作困难应及时中转剖腹处理，以减少此类并发症的发生。综上所述，腹腔镜手术中的各个环节处理不当均有出现并发症的风险，手术范围及手术难度的增加又可增加并发症的发生率，因此，加强腹腔镜技术的锻炼，选择合理的病例，逐步扩大腹腔镜手术范围，进行有效的预防，是开展腹腔镜手术及降低术后并发症的关键。
4参考文献
[1]戴鹏，林平，艾秋宝.普外科腹腔镜治疗急腹症的临床疗效[J].中国实用医药，2013，8(13)：160.
[2]黄世长.腹腔镜对外科急腹症患者的临床疗效研究[J].吉林医学，2012，33(3)：612.
[3]胡昌锦.腹腔镜探查在急腹症中的运用[J].吉林医学，2011，32(3)：565.
[4]冯亦军，江南，谢元媚.妇科急腹症腹腔镜手术并发症的临床分析[J].实用医学杂志，2005，21(24)：2772.
[5]周红，王卫星，黄顺荣.腹腔镜手术的并发症[J].医学综述，2009，15(5)：742.
[6]陈国斌，王雷，刘海林，等.腹腔镜阑尾切除术并发症的防治体会[J].中国社区医师，2010，12(35)：76.
