110例急性阑尾炎病原菌与药敏结果分析及抗菌药物使用经验

急性阑尾炎是临床上最为常见的腹腔感染性疾病，阑尾切除术是本病的首选治疗方法，但无论手术与否，抗菌药物在治疗中必不可少[1]。随着抗菌药物的广泛应用、升级和病原菌种类的不断变化，其耐药性日益增强。笔者对110例急性阑尾炎手术患者细菌感染的病原菌及药敏结果进行了分析研究，总结了抗菌药物使用经验，以求为临床合理使用抗生素和有效治疗提供可靠的依据。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组患者110例，其中男66例，女44例，年龄16～94岁，平均51.6岁，均系2010年10月～2013年4月间于我科住院患者，发病时间4～86 h，平均22.4 h。全部患者经临床检查明确诊断为急性阑尾炎，入院后2 h内行阑尾切除术，术后病理为急性化脓性阑尾炎74例，急性坏疽性阑尾炎36例。经常规抗炎、补液治疗后均治愈出院，平均住院日7.51 d。出院后1个月、3个月、6个月完成回访率分别为96.4%(106/110)、95.5%(105/110)及89.1%(98/110)，全部患者无二次手术，无肠瘘、阑尾残端瘘、残株炎等并发症及死亡病例。

1.2方法：将取自患者阑尾腔内分泌物标本分别接种于血琼脂平板和麦康凯平板，置35℃培养后，对可疑致病菌进行分离纯化后进行鉴定和药敏试验;鉴定仪器为法国VTTEK2 COMPACT自动细菌鉴定分析仪，鉴定条ATB自动细菌鉴定分析仪的配套产品。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923。

1.3统计学方法：采用SAS 9.0软件对数据进行统计，P<0.05代表差异有统计学意义。

2结果

2.1细菌分离情况：送检110例标本中106例培养结果阳性，分离到真菌4株，细菌106株，其中单一菌感染102例，两种菌混合感染4例。本组资料显示，革兰阴性菌(G-)是急性阑尾炎患者感染的主要致病菌，占70.9%(78株)，革兰阳性细菌(G+)占25.5%(28株)。G-中最常见的依次为大肠埃希菌(51/78)、肺炎克雷伯菌(9/78)、阴沟肠杆菌(5/78)，而G+中常见菌为葡萄球菌属(17/28)和肠球菌属(11/28);这和代莉等[2]的研究结果相似。真菌4株全部为白色假丝酵母菌。4例混合感染分别为大肠埃希菌与真菌、肺炎克雷伯菌与真菌、金黄色葡萄球菌与真菌、大肠埃希菌与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。

2.2细菌耐药情况：110株菌株中，46株为多重耐药菌，占41.8%，其中G-34株、G+11株、真菌1株，G-耐药菌中产超广谱β-内酰胺酶菌株(ESBLs阳性)22例(其中大肠埃希菌18株，占全部耐药菌的39.1%)，G+耐药菌中MRSA3例。对于G-，碳青霉烯类抗菌药物美罗培南、亚胺培南耐药率最低(3.8%，3/78)，仅对3例鲍曼不动杆菌耐药;对于G+，万古霉素、利奈唑胺耐药率均为0。患者中，耐药菌的检出率无性别差异(P>0.05);但高龄(年龄>60岁)、糖尿病患者及医护人员中耐药菌检出率较高(P<0.05);病程时间长(>1 d)、病理提示炎性反应重的患者其耐药菌检出率亦较高(P<0.05)。具体耐药菌分布情况见表1。非耐药菌感染患者治疗时间、恢复时间及伤口愈合情况均明显好于耐药菌感染患者(P<0.05)。见表2。

2.3分析：本组资料中，病程在1 d之内，直接急诊入院手术患者，其耐药菌比例(27.4%，17/62，包括4例未分离细菌病例)较院内感染、感染反复发作患者耐药菌比例(63.3%，19/30)明显降低(P<0.05);经院内治疗(急诊留观或院内保守治疗>2 d)的患者耐药菌比例高(55.6%，10/18)，且与院内感染有相似性(P>0.05)。这充分证明了，及时的手术治疗是急性阑尾炎的首选和最优治疗方案。110例手术无肠瘘、阑尾残端瘘、残株炎等并发症发生，最常见的并发症是伤口不良愈合(包括脂肪液化和伤口感染)，总发生率为12.7%，其中耐药菌患者伤口不良发生率较非耐药菌患者明显升高(P<0.05)，而耐药菌组的治疗时间也明显增加。这表明，急性阑尾炎致病菌的耐药性是除了手术技巧、手术时间、病理类型、年龄等因素之外，对伤口愈合和治疗时间影响的一个重要因素。术后病理证实为急性化脓性阑尾炎74例，而急性坏疽性阑尾炎36例中耐药菌检出率较化脓性阑尾炎明显升高(P<0.05)，提示耐药菌感染是促进感染加重、病情恶化的重要因素之一。此外，高龄、糖尿病患者和医护人员的耐药菌检出率较高，一方面说明体质差是耐药菌的易感因素，同时提示医护人员为耐药菌易感人群或携带人群，院内感染的隔离、预防及治疗工作应值得重视。

3讨论

笔者通过对110例急性阑尾炎病原菌与药敏结果进行分析，并结合临床总结了抗菌药物应用的经验，以供大家参考：抗菌药物的选择原则应遵照疾病发生的部位、常见菌群及其致病特点进行选择，并注意参照不同医院常见感染细菌的药敏结果综合分析进行选择。本组病例中，大肠埃希菌是最多见的致病菌，因其是人类肠内数量最多的常居菌，当免疫力低下、肠内感染菌群失调、阑尾局部血运障碍细菌聚集时，其可表现为条件致病菌引发急性阑尾炎。结合本组药敏结果，带酶抑制剂的半合成青霉素类抗菌药物如哌拉西林/他唑巴坦、喹诺酮类抗菌药物莫西沙星、氨基糖苷类抗菌药物如依替米星等为合理的首选抗菌药物，这与陆德胜[3]的结论是相类似的;当首选抗菌药物效果不显著或患者具有耐药菌的高危因素时，可酌情选用碳青霉烯类抗菌药物，后待细菌培养结果回报后再依据药敏结果调整抗菌药物使用。急性阑尾炎等腹腔感染性疾病的治疗中，诊断一旦明确，无论手术与否，都应当及时进行抗菌药物治疗。而手术切除病灶、术中脓液的彻底清除以及术后的通畅引流是腹腔感染性疾病治疗的首要方法，抗菌药物治疗主要是针对残余感染及已经播散的细菌感染。当患者体温正常，腹痛消失、腹膜炎消失，实验室检查指标恢复正常时，可考虑停用抗菌药物，一般术后使用1～3 d。若3 d后仍存在感染指征则应考虑依据细菌培养结果调整抗菌药物，并在调整抗菌药物使用之前，再次留取标本(穿刺液、引流液等)送培养，以指导抗菌药物使用，如经分析目前使用抗菌药物有效，则可继续使用并检测相关指标。

若感染为院内感染，则应该注意该患者的原发病及基础病，是否存在其他部位感染及腹腔疾病的易感因素，了解院内常见菌的菌谱及药敏情况、发病病区近期细菌分离结果及药敏情况以指导抗菌药物选择。本组中少数(4/110)病例中分离出真菌，其中3例患者为基础病多、体弱、伴有糖尿病的老年患者，1例为院内感染患者;本组病例中虽分离出1株耐药真菌，且另外3株为真菌细菌混合感染，但全部病例中未见侵袭性真菌感染，全部未经抗真菌药物治疗而治愈，故考虑真菌为非致病菌。分析真菌的出现原因，高龄、体弱、糖尿病是常见因素，而抗菌药物的使用也是腹腔真菌感染及耐药菌感染的高危因素之一[4-5]。由此笔者不难得出结论，手术切除感染灶是急性阑尾炎治疗的首要治疗方法，抗菌药物治疗只是辅助治疗，依据不同地区、医院的常见细菌经验性，合理选择抗菌药物有利于缩短病程、减少住院时间及住院费用;对于病情重的耐药菌感染患者，药敏结果是调整抗菌药物和合理应用抗菌药物的重要依据，并可以收到可靠的疗效。

同时，笔者设想：对于年轻、无基础病、感染轻的单纯性阑尾炎或早期化脓性阑尾炎患者，可否按照清洁-可染(Ⅱ类)切口手术抗菌药物使用原则，仅术前合理选择抗菌药物并使用一次以预防切口感染，而不常规使用抗菌药物治疗应用以及可否辅助中药治疗而避免使用抗菌药物，这值得进一步研究。

4参考文献

[1]黎沾良.复杂性腹腔感染的抗菌药物治疗[J].中华普通外科学文献(电子版)，2009，3(5)：359.

[2]代莉，蔡晓宁.急性阑尾炎患者脓液培养病原菌分布及耐药性分析[J].检验医学与临床，2013，10(7)：780.

[3]陆德胜.大肠埃希菌的临床分布及其耐药性[J].吉林医学，2012，33(10)：2130.

[4]任建安.腹腔真菌感染[J].中国感染与化疗杂志，2011，11(2)：111.

[5]Solomkin JS，Mazuski JE，Bradley JS，et al.Diagnosis andmanagement of complicated intra-abdominal infection in adultsand children：Guidelines by the Surgical Infection Society and theInfectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis，2010，11(1)：79.